Cellular cardiomyoplasty with autologous bone marrow cells - the results of three randomized clinical trials

Full Text

Одним из самых привлекательных источников клеточного материала для клеточной кардиомиопластики - введения клеток в повреждённый миокард - являются так называемые нефракционированные клетки костного мозга. Под этим подразумеваются все ядросодержащие клетки (главным образом, мононуклеарные) после удаления эритроцитов и тромбоцитов. К основным преимуществам такого трансплантата можно отнести наличие фракций стволовых или прогениторных клеток, отсутствие иммунологических реакций (аутоклетки), недорогой и лёгкий процессинг. Однако результаты крупномасштабных международных клинических испытаний, прошедших уже I и II фазы, весьма противоречивы [2-5]. До сих пор у исследователей нет единого мнения о клинической целесообразности применения именно такого трансплантата для лечения ишемической болезни сердца.

В журнале New England Journal of Medicine недавно были опубликованы результаты трех законченных рандомизированных клинических исследований, посвященных интракоронарной трансплантации аутогенных клеток, результаты которых, на первый взгляд, противоречат друг другу.

Assmus et al. провели исследование на 75 пациентах с ишемической кардиомиопатией, перенесших инфаркт миокарда более 6 лет назад (исследование TOPCARE-CHD). Трансплантировали 2 типа клеток: свежевыделенную моно-нуклеарную фракцию клеток костного мозга и прекультивированные эндотелиальные прогениторные клетки периферической крови. Через 3 месяца в группе с трансплантацией костного мозга фракция выброса левого желудочка превысила контрольную группу почти на 4,1% («прибавив» около 3% от исходных значений), тогда как клетки периферической крови не дали статистически значимых результатов. Прекультивированные клетки были трансплантированы в количестве около 22 млн, клеток костного мозга было около 205 млн на 1 пересадку.

В другом исследовании (Schachinger V. et al. - REPAIRAMI) согласились участвовать 204 пациента, перенесшие инфаркт миокарда в течение предшествующей недели. Им также пересаживали мононуклеарные клетки костного мозга в инфаркт-связанную артерию (в среднем 240 млн клеток на 1 трансплантацию). Контрольная группа получала плацебо. Спустя четыре месяца после лечения фракция выброса группы с трансплантацией выросла на 5,5%, а в контрольной группе - на 3%, и эта разница статистически значима. Кроме того, немного улучшилась сократимость инфарктной зоны (значимо) у обеих групп, но у контрольной группы - в меньшей степени.

В норвежском исследовании ASTAMI (Lunde et al.) участвовало 47 пациентов с острым инфарктом миокарда (давностью около 6 суток), подвергшихся последующему стентированию. Пациентам пересаживали свежевыделенные мононуклеарные клетки костного мозга в количестве 68 млн 50 пациентам контрольной группы не проводили забора костного мозга и процедур, сопряженных с трансплантацией.

Через 6 месяцев после трансплантации не было обнаружено никакого различия между этими 2-мя группами пациентов.

Во всех трех исследованиях процедура трансплантации была признана безопасной.

Возможно ли, что на эффективность трансплантации влияет дозозависимый эффект? Вряд ли. В ставших довольно многочисленными подобных исследованиях (1-5] не было выявлено никаких корреляций между числом трансплантированных клеток костного мозга и эффективностью, хотя количество клеток может отличаться более чем на порядок (от 68 млн до 2,5 млрд) [3]. Эффект от интракоронарной трансплантации клеток составляет, как правило, несколько процентов (в основном увеличивается фракция изгнания левого желудочка - краеугольный показатель, определяющий тяжесть сердечной недостаточности). Слабую эффективность этой методики можно связать с тем, что лишь малая доля клеток костного мозга остается в миокарде после интракоронарного введения [6], несмотря на то, что изначально в мононуклеарной фракции подавляющее большинство клеток - лимфоциты крови, а CD34⁺ клеток содержится не более 1 -2%.

Таким образом, вышеперечисленные и многие другие клинические рандомизированные исследования показали слабый эффект (или его отсутствие) интракоронарного введения нефракционированных клеток костного мозга в отношении систолической функции левого желудочка. И способ введения с «недостаточным КПД», и достаточно «бедный» и многокомпонентный клеточный состав трансплантата могут быть этому причинами. Однако именно такая методика является достаточно простой в исполнении и безопасной. Приходится осознать, что нет легких путей в решении проблемы лечения сердечной недостаточности и ИБС методом клеточной трансплантации. Поэтому дальнейшие исследования должны быть посвящены работе с трансплантатом in vitro для получения более однородных составов с большей долей стволовых/прогениторных клеток. Также малоизученным остается метод внутримышечного (внутрисердечного) введения клеток, который способен более эффективно доставлять клетки в ишемизированные зоны миокарда и при этом может быть малоинвазивным [7].

Следует также отметить, что в современных исследованиях эффект от лечения клетками пока ограничивается изучением сократительной функции миокарда и его васкуляризацией. Но пока неизвестно воздействие такой трансплантации на отдаленное выживание пациентов, а это не менее значимый показатель, чем фракция изгнания левого желудочка. Кроме того, может оказаться, что методика интракоронарной трансплантации мононуклеарных клеток костного мозга эффективна в профилактике сердечной недостаточности и инфаркта миокарда, и тогда ввиду своей относительно невысокой стоимости, достаточно простой реализации и безопасности она найдет широкое применение в кардиологии и даже, возможно, изменит в лучшую сторону эпидемиологию ИБС.

About the authors

I. V. Potapov

Author for correspondence.
Email: redaktor@celltranspl.ru
Russian Federation

References

Supplementary files