Medical education at the crossroads. How to step into the future of medicine and medicine of the future?

Full Text

История и Status Praesens Глобальные перемены последних десятилетий, обусловленные научными и технологическими прорывами, которые емко охарактеризованы как геномная революция и(или) четвертая промышленная революция, ставят новые актуальные вопросы как перед обществом в целом, так и перед здравоохранением, формулирует новые требования к знаниям и квалификации врачей. Геномная революция помимо закономерных этических, правовых и клинических вопросов обусловливает необходимость нового угла рассмотрения базовых морфологических и физиологических дисциплин. Нормальная анатомия и гистология - это та основа, от концептуального взгляда на которую зависит формирование понятийного аппарата, системы когнитивных и методологических координат будущего врача. Настоящая эпоха вполне сопоставима с временами тектонических изменений парадигмы всего медицинского знания, которые произошли после появления в 1858 г. Целлюлярной патологии Рудольфа Вирхова, обосновавшей уход в прошлое «гуморального мировоззрения» врача. Чем раньше мы это осознаем и примем, тем эффективнее сможем транслировать технологические достижения в необходимое для общества медицинское образование, нацеленное на современность и будущее. DIE CELLULARPATHOLOGIE in ibier Begründung auf physiologische iui<l pathologische Gewebelehre. Zwanzig Vorlesungen, geMtcn während der Monat« Februar, März nud April 1856 im pathologischen Institute zu Berlin RUDOLT VIRCHOW, Ult 144 HoliSC tollten. BERLIN, 1858. Verlag von Angnat Hirschwa'ld. Рис. Титульный лист лекций Рудольфа Вирхова «Клеточная патология», Берлин, 1858 Гены & Клетки Том XII, № 4, 2017 92 ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ДИСКУССИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ Две дисциплины - нормальная анатомия и гистология, и несколько позднее физиология, биохимия и патология являются базисом, формирующим новое клиническое мышление будущего врача. Настоящая статья написана с единственной важной целью - открыть дискуссию для поиска оптимальных решений в подготовке кадров для медицины будущего, а журнал «Гены и клетки» является дискуссионной площадкой для выработки адекватных решений без лоббирования интересов отдельными группами ученых и, главное, преподавателями медицинских школ России. Существующая система выделения отдельных дисциплин, преподаваемых в медицинском вузе в кафедры, названия которых часто совпадают с преподаваемой дисциплиной, не была создана одновременно с моментом начала подготовки врачей на медицинских факультетах университетов Российской империи. В доуниверситетский период медицинское образование осуществлялось силами аптекарского приказа. Так, в 1654 г., по описанию Л.Ф. Змеева и Е.Е. Петрова, 30 стрельцов и стрелецких детей набрали в качестве лекарских учеников на службу. Обучение начиналось с медицинской ботаники, фармакологии и практической фармации, занимая все дообеденное время, а после обеда изучалась анатомия по скелету или рисункам, а также физиология. Через два года начиналось изучение патологии, терапии и хирургии. С четвертого года учеников отдавали лекарям (т. е. хирургам) на дом для изучения хирургической патологии и операционной техники. Практические навыки закреплялись при командировках на театры военных действий. Через 5 лет они выходили для самостоятельной практики. Последующие образовательные институции - школа Н.Л. Бидлоо (50 лет спустя), Московская генеральная школа (через 100 лет) фактически копировали отработанный на стрельцах алгоритм обучения лекарей [1]. Эволюция сложившейся на настоящий момент структуры медицинского образования неразрывно связана с развитием мировой науки, которая изменяла университеты. Количество факультетов и их кафедральная структура формировались в соответствии с университетскими уставами. Университетский устав являлся правовым актом, определявшим устройство и порядки в университете. В Российской империи было утверждено пять университетских уставов [2], несколько позднее присоединился устав Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии, первый проект которого был разработан в 1792 г., а впервые утвержден в 1806 г. (просуществовал 2 дня, заменен обновленной версией в 1808 г.) [1]. По сути, первый работоспособный устав касался лишь Московского университета и два года с 1802 по 1804 год университета в Дерпте. В 1804 году, с одновременным учреждением двух новых университетов - в Харькове и Казани, вступил в силу новый университетский устав. По нему университет должен был иметь четыре отделения (или факультета) одним из которых было отделение врачебных (с кафедрой скотолечения) наук. Отделение врачебных или медицинских наук, согласно уставу, состояло лишь из пяти медицинских кафедр. Единственной, как принято сейчас говорить, фундаментальной была кафедра анатомии, физиологии и судебной врачебной науки [3]. По Уставу 1835 г. количество кафедр на медицинском факультете увеличилось и произошло разделение кафедры анатомии, физиологии и судебной врачебной науки на три самостоятельные кафедры. Устав 1863 г. определил появление новых морфологических кафедр, в частности кафедры патологической анатомии, а также кафедры эмбриологии, гистологии и сравнительной анатомии. Еще одна морфологическая кафедра - оперативная хирургия, с топографической анатомией и с упражнениями в операциях на трупах - появилась на медицинских факультетах только по уставу 1884 г. Практически в том же виде, только с изменением в названиях, морфологические кафедры существуют в большинстве медицинских вузов Российской Федерации до последнего времени. Почему появлялись новые кафедры? Было ли это провидением чиновников от образования или появлению новых кафедр способствовали какие-то иные факторы? Конечно же, о провидении в чиновничьих головах речи быть не может. Развитие науки, широкое внедрение микроскопии и, как следствие, появление совершенно новых знаний о здоровом и больном организме являлись триггером появления актуальных дисциплин и новых морфологических кафедр, для передачи этих знаний студентам. В некоторых случаях, как, например, в Медико-хирургической академии, кафедры патологической анатомии отделялись от терапевтических клиник и кафедр [4] в связи с лавинообразным накоплением специализированных знаний после того, как в практику были введены обучающие аутопсии в университетских госпиталях и тем более после того, как микроскоп стал обязательным инструментом врача. Получаемая информация уже не могла составить суть одной специальности - только терапии, что обусловило выделение отдельных специалистов - патологов. Ожидает ли нас какой-либо качественный или количественный скачок знаний в ближайшее время, какие вызовы и угрозы стоят перед морфологами и морфологическими кафедрами в XXI веке? Сохранится ли существующая кафедральная система в ближайшие десятилетия? Что необходимо сделать, чтобы не остаться на задворках истории и современного медицинского образования? Вот главные вопросы, над которыми следует думать и искать ответы. Проблемы настоящего заслоняют проблемы будущего Анализ отечественных публикаций на тему преподавания базовых медицинских дисциплин при подготовке врачей показывает озабоченность и неудовлетворенность всех участников данного процесса. На страницах профильных журналов и на конференциях активно обсуждаются вопросы преподавания анатомии и гистологии. Безусловно, новые и постоянно появляющиеся в последнее время образовательные стандарты (ФГОС 3, ФГОС 3+ и ФГОС 3++) на первое место ставят компетенции, которые определяются задачами будущей профессиональной деятельности. Но и эта профессиональная деятельность уже отстает от требований сегодняшнего дня, а уж тем более ближайшего будущего. Однако основные проблемы, которые волнуют отечественных морфологов, сконцентрированы вокруг вопросов резкого сокращения времени на изучение анатомии и гистологии, оснащения кафедр гистологии микроскопами, Гены & Клетки Том XII, № 4, 2017 ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ДИСКУССИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 93 наглядными пособиями и компьютерной техникой, подготовки молодых педагогических кадров, низкой заработной платы у молодых преподавателей [5]. Высказываются предложения по пересмотру времени, отводимого на изучение различных разделов анатомии [6]. В связи с этим, показательным является пример, описанный нашими украинскими коллегами. В базовом учебнике по гистологии для вузов Украины раздел сердечно-сосудистая система изложен на 44 страницах и, по мнению кардиологов и терапевтов, он избыточен. В то же время эти специалисты-морфологи отмечают, что одновременно этот раздел недостаточен и слишком размыт [7, 8]. К сожалению, в меньшей степени преподавателей анатомии на всем постсоветском пространстве волнует вопрос несоответствия наших учебных программ и методических разработок западным образцам, в которых более четко прослеживается клиническая направленность преподаваемых разделов анатомии. И если для теоретических дисциплин - нормальной анатомии и гистологии, это несоответствие еще может быть компенсировано на последующих этапах обучения, то в «практической» морфологии - патологической анатомии и эмбриологии/ репродуктологии, медицинской генетике устаревший понятийный аппарат, структурирование материала и методические подходы напрямую коррелируют с опасно низким уровнем отечественного здравоохранения (для группы стран соответствующего цивилизационного и промышленного развития). Вместе с тем, значительную свободу в составлении образовательных программ ФГОС предоставляет профессиональным коллективам вузов, однако объективная (традиции) и субъективная косность профессорско-преподавательского состава, иногда просто привычка преподавать на протяжении десятилетий по одному и тому же учебнику, недостаточное владение иностранными языками, а порой и нежелание мешает своевременной адаптации учебных программ современному уровню развития медицинской науки и практики. Не следует думать, что такая проблема стоит только перед врачами соседнего государства. Е.Р. Павлович справедливо отмечает, что преподавание гистологии ведется по устаревшим учебникам, а «по некоторым разделам гистологии имеет место преподавание мифов» [9]. Преподавание мифов случай не уникальный. Как известно, 34 года (1921-1955 гг.) во всех учебниках и статьях писалось о 24 парах хромосом у человека. Ошибка в подсчете, которую сделал Теофилус Пейнтер (Theophilus Painter) на десятилетия стала догмой, более того в статьях где на фотографиях присутствовали только 46 хромосом, в тексте говорилось о 48. Именно эту ошибку, а главное неоправданный трепет многочисленных исследователей перед авторитетом, установил в 1955 году в Швеции в лаборатории Альберта Левана (Albert Levan), молодой исследователь Джо Хин Тио (Joe Hin Tjio) [10]. Чтобы преподавание мифов ушло в прошлое необходимо пересмотреть содержание базовых учебников, программ и это наиболее важно для подготовки врачей нового поколения. В условиях значительного сокращения времени, отводимого на аудиторные занятия по гистологии, эмбриологии и цитологии, одним из путей повышения качества знаний студентов по фундаментальным и прикладным проблемам морфологии может быть создание интегративных вариативных курсов, а так же интеграция в учебные программы клинических кафедр [11]. Проблема недостатка трупного материала, которая стала притчей во языцех для отечественных анатомов, не является только нашей - российской проблемой. Так, например, в Греции только в двух из семи медицинских школ студенты участвуют в препарировании трупов [6]. В то же время высокотехнологичные и финансовоемкие области медицины, такие как ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия при повышении квалификации в странах с наиболее развитым здравоохранением ориентируются именно на кадаверные курсы, оставляя симуляционный тренинг лишь для подготовительных этапов обучения или для стран с угнетенной экономикой. Кроме того, вопросы внутриутробного развития, которые изучаются как на анатомии, так и на гистологии, очень часто остаются камнем преткновения для наших студентов при попытке сдачи экзаменов за рубежом. Вопрос о том, что ждет анатомию, гистологию и эмбриологию как дисциплины базового образования в подготовке врачей волнует не только преподавателей российских вузов. Вопросы «как», «как много» и «когда» преподавать морфологические дисциплины активно обсуждаются зарубежными коллегами [12-15]. В 1993 г. Главный Медицинский Совет Великобритании опубликовал документ под названием «Доктора завтра» (Tomorrow's doctors), который редактировался в 2003 и 2009 гг. [16-19]. Именно этот документ способствовал существенным изменениям учебных планов и программ в медицинских школах Великобритании и многих других стран Европы. В частности, было рекомендовано перейти на системно ориентированное и проблемно ориентированной обучение. В рамках этого перехода существенно уменьшается количество часов на преподавание базовых дисциплин, таких как анатомия и гистология, что неизбежно сказывается и на штатном расписании этих кафедр [14, 20]. Сокращение часов беспокоит не только анатомов, но и клиницистов, поскольку анатомических знаний выпускников медицинских вузов может быть недостаточно для качественной практической работы [21-27]. В некоторых работах уже открытым текстом звучит, что «анатомическое невежество» привело к постоянному увеличению количества хирургических ошибок [28], и обсуждается возможность распределения изучения анатомии по разным клиническим дисциплинам [29]. Около половины всех американских медицинских школ продолжают преподавать анатомию и гистологию как самостоятельные дисциплины, но в ряде случаев они частично или полностью интегрированы в другие курсы, построенные на изучении болезней отдельных органов и систем [30]. Руководители кафедр анатомии, гистологии, нейроанатомии и эмбриологии серьезно озабочены и ищут пути изменения в наполнении этих программ в связи с изменениями, которые происходят в учебных программах медицинских школ США. Опрос членов американской Ассоциации Анатомов, Американской ассоциации клинических анатомов, Ассоциации анатомов, клеточных биологов и нейробиологов показал, что количество часов, отводимое в общем учебном плане (куррикулуме) на анатомию, микроскопическую анатомию и нейроанатомию в 2012 году уменьшилось в сравнении с 2002 годом, а часы, отводимые на эмбриологию, Гены & Клетки Том XII, № 4, 2017 94 ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ДИСКУССИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ остались без изменений. При этом, в большинстве своем анатомия изучается в рамках интегрированного куррикулума, а при изучении микроскопической анатомии в основном используются виртуальные технологии без работы за микроскопом [30]. Студенты-медики северо-американских университетов отмечают, что мотивация и понимание важности изучения анатомии для будущей работы врача в три раза выше, чем при изучении гистологии [31]. Таким образом, анатомия и гистология находятся в зоне риска фракционирования в рамках интегрированного учебного плана и потери своей дидактической непрерывности [32]. Чтобы сохранить автономность и статус-кво предлагаются различные методические и дидактические подходы: обязательная работа с трупным материалом или пластинатами, мультимедийные презентации и видео, анализ изображений, полученных инструментальными методами, и изучение поверхностной проекции органов на студентах и волонтерах [33]. По сути, ничего нового не предлагается. Большинство из предложенных подходов давно используются не только в зарубежных, но и отечественных медицинских школах. Одним из примеров такого подхода является разработанный и реализуемый на кафедре гистологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова курс биологических основ репродукции человека [34]. Но это частности, как ремонт лишь одной комнаты в огромном здании, которое нуждается в капитальной реконструкции. Современная медицина - это реактивная медицина, которая настроена на реакцию ликвидации катастрофы-болезни. По сути своей, все обсуждения проблем преподавания на кафедрах анатомии и гистологии - это тоже реактивная позиция по отношению к случившемуся факту и попытка «отвоевать» потерянные позиции. Но нужно ли это? Не важнее ли перейти в проактивную позицию: искать новые решения, предвидеть будущее развитие событий и сработать на опережение. Пути развития Мы живем в период четвертой промышленной революции. В течение года появляется до 1,8 зета-байт новых клинических данных [35]. Соответственно глобальным вызовом для всего медицинского образования является вопрос переноса и встраивания новых значимых научных фактов в учебные программы, чтобы студенты получали все необходимые знания, навыки и компетенции, необходимые им для работы в будущем. Анатомию и гистологию многие считают древними науками, в которых уже ничего не открывается. Однако это не так, в течение последних пяти лет были открыты: 1) новый слой в роговице [36]; 2) новая связка коленного сустава [37] и 3) лимфатические сосуды центральной нервной системы [38]. Все эти открытия имеют непосредственное отношение к клинической медицине. Соответственно они и многие другие существенные с научной клинической значимости факты должны найти свое место в системе подготовки будущего врача. На наш взгляд, есть еще одна проблема, которая практически не стояла на повестке дня - это квалификация преподавателей. Кадры - одна из самых болевых точек для большинства кафедр анатомии и гистологии, как справедливо отмечают Н.Н. Шевлюк и А.А. Стадников система переподготовки профессорско-преподавательского состава (ППС) для «те оретических» кафедр разрушена [39, 40]. Причем дефицит и качественный состав преподавателей кафедр морфологического профиля не является только российской проблемой [41]. Соответственно, важно сформулировать еще одну группу актуальных вопросов - как и где готовить новых преподавателей и достаточен ли для этого лишь механизм аспирантуры? Нужно ли возродить систему переподготовки и повышения квалификации для преподавателей «теоретических» дисциплин? Наша точка зрения, что это надо делать, не изобретая велосипеда, а именно реализовывать ее как систему непрерывного образования для всех ППС, может быть параллельно с процессами, которые инициированы во врачебном сообществе (система непрерывного медицинского образования). Вопрос: кто возьмет реализацию этой задачи на себя? В настоящее время нет проблем с дистанционным обучением и можно создать специальную междисциплинарную образовательную площадку для всех преподавателей базовых медицинских дисциплин. В этом контексте в более выгодной ситуации находятся врачи-патологоанатомы, постоянно совершенствующие свой навык и знания в рамках системы непрерывного медицинского образования; в том числе и поэтому в ряде случаев так бросается в глаза профессионалов и студентов качественный разрыв между преподавателями гистологами и патоморфологами в плане понимания современного уровня медицинских знаний и потребностей практического здравоохранения. Кроме этого, вопросы базовых знаний в области биомедицинских клеточных технологий напрямую связаны с морфологией. Однако, несмотря на то, что соответствующий закон принят в Российской Федерации (180 ФЗ, 23.06.2016) и он связан именно со здравоохранением, а значит с подготовкой соответствующих кадров для отрасли, образовательных программ в этой области нет и вопросы биомедицины слабо отражены в программах подготовки будущих врачей. Наиболее тесная связь, в свете современной повестки дня, между морфологией и клиникой лежит именно в области биомедицинских клеточных технологий и генетики. Завершение проекта Геном человека в сочетании с резким уменьшением расходов на секвенирование ДНК и РНК способствовало прогрессу в трансляционных исследованиях, которые направлены на внедрение геномных технологий и связанных с ними открытий в практическую медицину. Геномика уже используется при диагностике и лечении опухолевых заболеваний и в педиатрии [42]. Межведомственным координационным советом по образованию врачей в области геномики, созданном в 2013 году в США Национальным исследовательским института генома человека, 23 профессиональными сообществами и 15 институтами NIH (National Institutes of Health, США), разработаны базовые компетенции в области геномики, которыми должен обладать современный доктор и которые учитываются при аккредитации врачей [43, 44]. Для обучения будущих врачей, которые готовы заниматься медициной в эпоху геномики, нам нужно научить наших студентов основным принципам генетики и геномных технологий, а также их применению в различных областях медицины. Вопрос: как данные геномики должны встраиваться в учебные программы по морфологии? Если в гистологии это достаточ гены & клетки Том XII, № 4, 2017 ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ДИСКУССИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ 95 но очевидно и попытки инкорпорировать новые сведения уже предпринимаются [45], то в анатомии это не столь просто. С другой стороны, в анатомии, в той части, где рассматриваются варианты нормы, можно сделать акцент на дисморфологии, которая связана и с анатомией, и с патологической анатомией, и с генетикой. Достаточно важные и интересные данные можно найти на страницах журналов - Journal of Clinical Dysmorphology и Clinical Dysmorphology, а также на ряде интернет ресурсов [46]. Интеграция генетических знаний в повседневную практику и практику обучения органично происходит в патологической анатомии. Современная прижизненная диагностика, основанная на достижениях молекулярных и генетических методов, уже не первое десятилетие повседневно используется в рутинном диагностическом процессе в патологоанатомических отделениях в виде рутинных иммуногистохимиче-ских и fish-исследований. Относительно недавно изучение мутаций соматического опухолевого генома, предпринимаемое на традиционно патологоанатомическом материале поставили врачей перед новым вызовом: их материалом пользуются врачи-генетики, а постановка диагноза, необходимого клиницисту для выбора верной схемы лечения пациента, в том числе для высокоэффективной таргетной терапии, зависит теперь не только от морфолога, но и от нового триумвирата - морфолог-генетик-клиницист. Это привело к тому, что в ряде учреждений прак- тического здравоохранения отделения генетического типирования опухолей и патологоанатомические отделения работают сочетанно до степени неразде-лимости. Однако, преподавание как студентам, так и в системе НМО настолько отстало от этой практики, что только решительные и волевые меры могут в относительно короткое время привнести в образование специалистов необходимые знания и понимание данной области. В этом смысле может оказаться интересным опыт, предпринятый в Рязанском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова, где преподавание дисциплины «генетика» передано на кафедру патологической анатомии, что автоматически выводит эту дисциплину из традиционной сферы понимания педиатрии и акушерства, на более широкое и практически значимое пространство. Это может сформировать одну из новых методологий многовекторной диагностики с применением самых современных методов изучения генетического аппарата в медицинских целях. Как исправить ситуацию и что надо сделать? Это еще один вопрос для дискуссии.

About the authors

A. P Kiyasov

Kazan (Volga region) Federal University

Email: kiassov@mail.ru

R. V Deev

I.P. Pavlov Ryazan State Medical University

E. V Kiyasova

Kazan (Volga region) Federal University

A. A Gumerova

Kazan (Volga region) Federal University

References

Supplementary files