Regeneration therapy of chronic hepatitis and hepatic cirrhosis by fetal tissue transplantation

Texto integral

Введение

Прогресс в изучении диффузных заболеваний печени за последние три десятилетия привел к расширению диагностических возможностей и появлению новых подходов в лечении хронических гепатитов [ХГ], циррозов печени [ЦП], в том числе первичного билиарного цирроза [ПБЦ] [1]. Однако, наиболее часто, воздействие патогенного фактора рассматривается изолированно от ответа макроорганизма, а он различен в зависимости от состояния иммунной системы, гормонального фона, возраста больного, наличия сопутствующей патологии [2]. Недооценка взаимодействия макроорганизма и альтерирующего фактора во многом предопределяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий, хронизацию патологического процесса. Очевидно, остается справедливым утверждение А.Ф. Блюгера: «Подавляющая часть методов терапии, включая режим, диету, витамины, глюкозу, гепато-протекторы и др., строго говоря, создает лишь фон для самоизлечения» [3]. При лечении ХГ и ЦП для клинициста, помимо устранения действия этиологического фактора, немаловажным остается поддержание функции печени на оптимальном уровне. При отсутствии показаний к противовирусной, иммуносупрессивной терапии предупреждение и лечение печеночной недостаточности остается главной проблемой. В решении этой проблемы обсуждаются два возможных варианта: ортотопическая трансплантация печени и стимуляция восстановительных процессов в пораженной печени.

Ортотопическая трансплантация печени является операцией выбора при аутоиммунных процессах, генетически и метаболически обусловленной печеночной недостаточности [4]. Потребность в адекватно подобранной донорской печени оценивается как 10-20 операций на 1 млн жителей. Количество операций в Европе и в США остается на порядок ниже этой цифры. По современным данным, от 40 до 70% пациентов умирает, не дождавшись операции. Следствием острой нехватки донорских органов явилось расширение исследований по регуляции восстановительных процессов в собственной пораженной печени, так как было установлено [5], что даже в печени больных, погибших от печеночной недостаточности, сохраняется до 30% неповрежденных гепатоцитов. Работы, проводившиеся в этом направлении, включали изучение клеточных источников и механизмов репаративного роста [6-14], изучение способов и факторов усиления регенераторных возможностей печени [15-21], а также создание искусственных и биоискусственных систем, воссоздающих работу печени [22-24]. Для повышения силы регенерационного стимула на гепатоциты поврежденной печени, обеспечения более мощной регуляции восстановительных процессов, предложено применение сочетания клеток донорской печени с клетками органов иммуногенеза - селезенки, тимуса [25-29]. Репаративная регенерация [РР] печени проявляется пролиферацией паренхимы, которая способствует не только поддержанию основных функций печени, но и резорбции внеклеточного матрикса. При оценке результатов подключения систем биоискусственной поддержки печени [БПП] не отмечено влияния дозы и времени экспозиции донорских гепатоцитов на выраженность клинического эффекта [30, 31]. По мнению исследователей, это связано со стимуляцией процессов РР в пораженной печени больных теми факторами регенерации, которые выделяют донорские гепатоциты в процессе культивирования. В случае применения цитозоля ткани печени в системах БПП не исключается воздействие на РР стромальных элементов. В последние годы появились сообщения об использовании для стимуляции регенераторных процессов в печени ростовых факторов, в частности, фактора роста гепатоцитов, повышающего митотическую активность гепатоцитов и участвующего в регуляции матрикс-разрушающих протеаз [14, 32-34].

Новым направлением в терапии печеночной недостаточности стала трансплантация фетальных тканей [ТФТ] [35]. Фетальные соматические клетки имеют очевидные преимущества перед соматическими клетками взрослых доноров. Во-первых, они имеют слабо экспрессированные комплексы главных антигенов гистосовместимости, что на порядок уменьшает уровень посттрансплантационных осложнений. Во-вторых, фетальные органы содержат в основном стволовые и бластные клетки, наделенные мощным потенциалом пролиферации. Каждая пересаженная фетальная клетка в благоприятном окружении способна дать самообновляющийся долгоживущий росток функциональной ткани в организме реципиента. В-третьих, они вносят уникальный комплекс цитокинов и ростовых факторов, которые стимулируют регенерацию ткани реципиента [36, 37].

В доступных нам источниках литературы имеются лишь единичные сообщения о применении фетальных тканей при лечении ХГ и ЦП. Это побудило нас к проведению собственного исследования. Клиническому исследованию предшествовала экспериментальная работа [38]. Цель эксперимента: изучить на белых крысах с индуцированным ЦП возможность стимулировать репаративные процессы с помощью трансплантации аллогенной фетальной ткани печени.

Эксперимент проведен на 60 половозрелых беспородных белых крысах-самцах с индуцированным ССІ₄ циррозом печени. Одной группе животных проводилась стимуляция регенерации ТФТ, контрольную группу составили животные после хирургической стимуляции регенерации [краевая резекция печени] и с естественной регрессией ЦП. Полученные в эксперименте данные позволили сделать вывод, что трансплантация аллогенных фетальных тканей печени животным с экспериментальным циррозом стимулирует процессы РР и способствует восстановлению морфофункционального состояния печени.

Положительные результаты эксперимента рассмотрены ученым советом и этическим советом Челябинской государственной медицинской академии и рекомендованы к применению данного метода в клинике.

Цель работы: оценить возможность трансплантации фетальных тканей как новой неинвазивной методики стимуляции регенерации при хронических гепатитах и циррозах печени.

Материал и методы

Обследовано 110 больных ХГ, ЦП, ПБЦ [1998-2003 гг.]. Из них 58 пациентам проведена ТФТ; 52 человека, отказавшиеся от ТФТ, составили группу сравнения. Длительность анамнеза заболевания - от 1 до 6 лет, в среднем - 3,99±2,56 года. Срок наблюдения составил от года до 3 лет, в среднем - 2,13±0,52 лет. Возрастной диапазон пациентов - от 14 до 60 лет, в среднем - 34,3±6,78 года. Группа сравнения была сопоставима по полу, возрасту, длительности, стадии заболевания.

Критерии включения в исследование были следующими.

1. Наличие ХГ вирусной, алкогольной, смешанной этиологии, ЦП, ПБЦ 1-3 стадии в стадии компенсации, с активностью от минимальной до умеренной, подтвержденных морфологически.
2. Отсутствие клинико-биохимической ремиссии более 6 месяцев, несмотря на проведенную базис-терапию.
3. Слабая выраженность регенераторных процессов по данным биопсии печени.
4. Возраст больных - 14-60 лет.

Критерии невключения в исследование.

1. ХГ и компенсированный ЦП вирусной [В, С] этиологии с наличием показаний к противовирусной терапии.
2. ХГ и ЦП алкогольной этиологии и ПБЦ с высокой степенью активности и наличием показаний к терапии глюкокортикостероидами [ГКС].
3. Стадия декомпенсации [С по Child-Pugh] при ЦП и ПБЦ.
4. Наличие тяжелого сопутствующего общего фона: злокачественные новообразования, сахарный диабет 1 и 2 типа, наличие сопутствующих заболеваний в фазе обострения. К последним отнесены: тяжелая дыхательная [выше 1 степени], почечная [уровень креатинина>180 мкмоль/л] недостаточности; хроническая сердечная недостаточность выше 1 стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко или 2 функциональный класс по NYHA.
5. Отказ пациента от участия в исследовании.

Всем больным проводилось общеклиническое, биохимическое, иммунологическое обследование, биопсия печени. При оценке морфологического материала определялся индекс гистологической активности [ИГА], гистологический индекс склероза [ГИС], а также гистологический индекс регенерации [ГИР] для определения показаний к стимуляции РР методом ТФТ. Определение ГИР [39, 40] проведено по аналогии с принципами определения ИГА и ГИС при ХГ по R.G. Knodell и др.

10 пациентам ХГ и 15 пациентам ЦП до ТФТ и через год после нее проведено УЗИ печени с допплерографией, видеоденситометрией ткани печени [41] для динамической оценки структуры печени на фоне ТФТ.

При получении, хранении фетального материала, обследовании донора международные нормы соблюдены. Реципиент полностью информирован о всех известных медицинских и личных интересах в соответствии с «Хельсинкской декларацией», принципами медицинской этики, принятыми Генеральной Ассамблеей ВОЗ, каждым пациентом подписано информированное согласие [42]. На применяемый метод лечения получен патент на изобретение № 2161036, приоритет от 13.10.98, лицензия ЛАКО.

Суспензию фетальной ткани печени вводили инъекционно в круглую связку печени, а в подкожную клетчатку передней брюшной стенки - веерообразно взвесь тимуса, надпочечников, селезенки. Одна процедура проведена 42 больным, две и более - 16 больным. Кратность введения определялась эффективностью ТФТ и сроками наблюдения больного. Каких-либо местных и общих осложнений ни в раннем, ни в позднем периоде после процедуры не отмечали. В дальнейшем больные наблюдались от года до трех лет.

52 больных ХГ, ЦП, ПБЦ лечившихся консервативно, составили группу сравнения. Из них 35 [68%] больным предлагалась ТФТ, но они от нее отказались. Восьми пациентам из этой группы впоследствии была проведена ТФТ. 17 (32%) больным ТФТ за время наблюдения не предлагалась ввиду минимальных клинико-биохимических изменений при морфологически подтвержденном диагнозе заболевания. Было решено предложить ТФТ при повышении степени активности воспалительного процесса.

В группе сравнения восьми пациентам с ХГ и компенсированным ЦП вирусной этиологии по показаниям была проведена противовирусная терапия, получена первичная ремиссия у четырех больных. У больных ХГ и ЦП с алкогольным поражением печени по показаниям проводились курсы терапии ГКС. В группе больных с ПБЦ 7 больных из 8 получали базис-терапию урсосаном. По показаниям у 6 из 8 проведены курсы иммуносупрессивной терапии [ГКС и цитостатики]. Следует отметить, что больным всех групп 1-2 раза в год, а также при наличии активности воспалительного процесса при ХГ, ЦП, ПБЦ, явлениях декомпенсации при ЦП, ПБЦ проводились курсы корригирующей терапии.

Оценка результата проводилась по динамике клинико-биохимических показателей, исходам заболевания. Различали хороший результат [стабильная ремиссия], удовлетворительный [положительная клинико-биохимическая динамика] и отрицательный [прогрессирование заболевания, летальный исход]. Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета программ прикладной статистики Stadia-6,3 prof.

Результаты

В группе больных ХГ [п=22] после ТФТ [рис. 1,2], клинически прослеживается уменьшение частоты астено-вегетативного, болевого, диспептического синдромов. По биохимическим данным отмечается достоверное снижение стигм активности воспалительного процесса [ АсАТ, АлАТ, α2 и γ-глобулинов процесса [ АсАТ, АлАТ, α2 и у-глобулинов процесса [АсАТ, АлАТ, α2 и у-глобулинов, α2 и γ-глобулинов, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы], подтвержденное регрессионным анализом. На рис. 3 отражена достоверность различия по показателям активности воспалительного процесса [АсАТ, АлАТ, α2 и γ-глобулинов, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы] с группой сравнения [р<0,05].

 

Рис. 1. Динамика клинико-биохимических показателей у больных хроническим гепатитом после ТФТ

 

Рис. 2. Динамика клинико-биохимических показателей у больных ХГ в группе сравнения

 

Рис. 3. Динамика биохимических показателей у больных ХГ после ТФТ и в группе сравнения

 

При оценке иммунологических показателей у больных ХГ отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов, при относительно неизмененном уровне В-лимфоцитов. В субпопуляции Т-лимфоцитов наблюдалось изменение соотношения Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров, в пользу последних. На момент первичного обследования у всех больных констатирована гипериммуноглобулинемия. Повышение уровня иммуноглобулинов того или иного класса было различным в зависимости от этиологии процесса. У большинства больных изначально отмечалось увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов [ЦИК] и снижение уровня комплемента. У больных ХГ после ТФТ наблюдалась тенденция к нормализации соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, а также ЦИК и комплемента. Эти изменения могут способствовать усилению Th-ответа 1-го типа, элиминации вируса, что наблюдалось у 2-х пациентов с НСV. Однако большая вариабельность полученных данных, сложность и неоднозначность их клинической интерпретации, отсутствие иммунологического мониторинга не позволяет рассматривать эти показатели в качестве информативных диагностических тестов.

При оценке показателей видеоденситометрии до и после ТФТ отмечалось статистически значимое различие [р<0,05 по критерию Стьюдента] в показателях плотности и дисперсности ткани печени, что косвенно свидетельствует об уменьшении степени воспалительной инфильтрации и избыточного количества стромальных элементов.

В целом, в группе больных ХГ проведение ТФТ позволило достичь стабильной ремиссии заболевания в 73% случаев. Удовлетворительный и плохой результаты лечения наблюдаются в 27% случаев после ТФТ при ХГ смешанной и неуточненной этиологии с умеренной активностью. Эффект трансплантации (положительная клинико-биохимическая динамика) наблюдался от 8 месяцев до года, при необходимости проводились повторные процедуры. В группе сравнения хороший результат лечения был достигнут в 32% случаев. Удовлетворительный и плохой результат наблюдается в 51 и 17% случаев соответственно, также при ХГ смешанной и неуточненной этиологии. У больных ХГ после ТФТ необходимость в стационарном лечении с проведением базис-терапии, терапии ГКО наблюдалась в 27% случаев, в группе сравнения - в 68% случаев. За период наблюдения в группе сравнения у 3 пациентов констатирована трансформация ХГ в ЦП. Таким образом, у большинства больных ХГ (83%) после ТФТ наблюдается стойкая ремиссия, отсутствие прогрессирования заболевания, в отличие от группы сравнения.

У больных ЦП (п=27) после ТФТ (рис. 4, 5) отмечается положительная динамика как в степени выраженности астено-вегетативного, болевого, диспептического синдрома, так и в клинических проявлениях печеночной недостаточности (геморрагический, холестатический, отечно-асцитический синдромы). По биохимическим данным наблюдается достоверное различие уровней альбумина, α2 и γ-глобулинов, АсАТ, щелочной фосфатазы, у-ГТП, тимоловой пробы, подтвержденное регрессионным анализом. На рис. 6 отражена достоверность (р<0,05 по отношению к группе сравнения) различия уровней альбумина, α2 и γ-глобулинов, АсАТ, щелочной фосфатазы, γ-ГТП, тимоловой пробы). Динамика иммунологических показателей у больных ЦП после ТФТ отражает тенденцию к нормализации количества и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, снижению уровня иммуноглобулинов всех классов, ЦИК. Значимость различий (р<0,05 по критерию Стьюдента) в динамике получена по уровню Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-хелперов. Показатели видеоденситометрии (плотность и дисперсность печеночной ткани) до и после ТФТ были также достоверно различны в этой группе больных.

 

Рис. 4. Динамика клинико-биохимических показателей у больных циррозами печени после ТФТ

 

Рис. 5. Динамика клинико-биохимических показателей у больных циррозами печени в группе сравнения

 

Рис. 6. Динамика биохимических показателей у больных ЦП после ТФТ и в группе сравнения

 

В целом, у больных ЦП проведение ТФТ индуцировало компенсацию ЦП. В 70% случаев не наблюдалось увеличение степени портальной гипертензии, а также явлений декомпенсации. Плохие и удовлетворительные результаты лечения чаще наблюдались у больных с изначально стадией субкомпенсации (В по Child-Pugh), ЦП вирусной и смешанной этиологии. У больных ЦП алкогольной этиологии после ТФТ в случае отказа от алкоголя прогноз заболевания был благоприятным, не отмечалось явлений декомпенсации, увеличения степени портальной гипертензии. Остается открытым вопрос о кратности проведения ТФТ. У больных ЦП эффект от ТФТ наблюдается в среднем от 8 до 10 месяцев и это требует более частого проведения процедур. В группе сравнения в 74% случаев отмечались прогрессирование заболевания, осложнения портальной гипертензии. Проведение ТФТ у больных ЦП продлило период компенсации, что косвенно способствовало улучшению качества жизни пациентов. Оценить влияние ТФТ на продолжительность жизни будет возможно при дальнейшем наблюдении.

У больных ПБЦ при курсовом методе лечения отмечалось уменьшение выраженности холестатического синдрома по клинико-биохимическим данным, медленное прогрессирование заболевания по отношению к группе сравнения. За 4-летний период наблюдения летальности в этой группе больных не отмечено. По-видимому, это обусловлено стабилизацией воспалительного процесса, отсутствием явлений декомпенсации и увеличения степени портальной

Заключение

В своем исследовании доступными нам средствами мы оценили возможность стимуляции саногенеза в ответ на хроническое воспаление печени под воздействием патогенного фактора. Поскольку целью любого лечения является восстановление функциональной состоятельности органа, то полноценность регенерации обеспечивает благоприятный прогноз заболевания [регресс воспалительных и дистрофических изменений, фиброза]. Молекулярные и клеточные механизмы регенерации печени, как одного из компенсаторно-приспособительных процессов, однотипны при воздействии любого альтерирующего фактора. Это позволило предложить один способ лечения для больных с различными нозологическими единицами и выделить гистологический индекс регенерации как один из прогностических факторов ответа на стимуляцию регенерации печени. ТФТ, как заместительная, регенерационная, иммуномодулирующая терапия у больных ХГ, ЦП, ПБЦ может применяться для стимуляции регенерации печени с целью продлить период компенсации, а также в случае ожидания органной трансплантации печени. По нашим данным, ТФТ показана больным с ХГ и ЦП в фазах минимальной и средней активности. При высокой активности процесса, наличии вирусной репликации необходимо проводить этиотропную и иммуносупрессивную терапию с возможным последующим применением ТФТ. Мы абсолютно не противопоставляем стимуляцию регенерации, и, в частности, ТФТ, другим методам лечения ХГ и ЦП. Полагаем, что она лишь расширяет арсенал существующих способов лечения и должна применяться в комбинации с ними. Показания и кратность проведения ТФТ нуждаются в дальнейшем изучении.

Sobre autores

I. Pirogova

The Center of surgery the liver and pancreas, Clinical hospital № 8

Autor responsável pela correspondência
Email: info@eco-vector.com
Rússia, Tschelabinsk

S. Pischkin

The Center of surgery the liver and pancreas, Clinical hospital № 8

Email: info@eco-vector.com
Rússia, Tschelabinsk

Bibliografia

Arquivos suplementares