Preservation of umbilical cord blood in Ukraine: state and prospects

Abstract

The article presents up-to-date data on the state of the umbilical cord blood preservation service in Ukraine.

Full Text

В передовых странах важность создания национального запаса стволовых клеток [СК] уже осознается на высоком государственном уровне. Необходимость привлечения внимания широкой общественности к этой проблеме не вызывает сомнений и в Украине. По данным Минздрава, в стране каждый год обнаруживается более 160 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. При этом ежегодно проводится не более 10 пересадок гемопоэтических клеток на 10 млн населения, что составляет всего 3% от уровня ведущих европейских стран.

Учитывая назревшую необходимость создания запаса СК для жителей Украины, компания «Гемафонд» весной 2005 г. основала криобанк аутологичных СК пуповинной крови. Опыт его работы позволяет сделать следующие обобщения.

1. В Украине есть научная и методическая база для создания криобанков стволовых клеток, разработки в области криохранения и клинического использования пуповинной крови.
2. Частные компании в Украине заинтересованы в финансировании передовых областей медицины.
3. Несовершенство правового государственного регулирования затрудняет развитие клеточной терапии и трансплантологии, в том числе - с использованием СК пуповинной крови.
4. Информированность населения Украины о возможности сохранения пуповинной крови очень низка. В фокусной группе беременных женщин только 25% слышали о том, что пуповинную кровь можно собрать и сохранить, при этом 72% опрошенных выразили желание узнать больше об этой возможности.

В статье представлен обзор ситуации, сложившейся в Украине в области заготовки и возможностей применения пуповинной крови.

Микробиология и клеточная медицина развиваются стремительными темпами. Резко возросший уровень научных и прикладных исследований в этой области внушает оптимизм. Сегодня истинная медицинская ценность пуповинной крови [ПК] уже не вызывает сомнений и благодаря целому ряду преимуществ рассматривается в качестве серьёзной альтернативы костному мозгу при трансплантации.

Во всем мире общее количество образцов пуповинной крови [ПК], готовых для клинического использования, стремительно увеличивается с каждым годом. По данным Всемирной организации доноров костного мозга, объединяющей центры трансплантации разных стран и континентов, с 1998 по 2005 г. реестр ПК увеличился в 9,8 раз [рис.].

Количество образцов ПК в регистре Всемирной организации доноров костного мозга

Сегодня в передовых странах мира большое внимание уделяется созданию национальных запасов стволовых клеток ПК, принимаются государственные программы финансирования исследований в этой области. Учитывая значимость этого движения и необходимость координации усилий различных организаций, работающих в области сохранения и использования ПК, в конце 2005 г. Президент США Дж. Буш подписал закон о выделении 20 млн долларов для создания Национальной сети банков ПК. В январе 2005 г. в рамках Европейского общества гематологов прошла первая Европейская конференция по биобанкам, на которой представители ведущих банков ПК обсудили актуальные проблемы криохранения ПК с акцентом на необходимость унификации процедур сбора и обработки, а также взаимодействия при транспортировке образцов ПК по территории Евросоюза и за его пределы.

Одновременно с созданием донорских банков ПК все больше родителей во всем мире заботятся о персональном запасе стволовых клеток ПК для своего ребёнка с возможностью использования членами всей семьи. Только в США в 2004-2005 гг. более 3% семей, ожидающих ребенка, приняли решение о сохранении пуповинной крови, т.е. 120 тыс. младенцев получили запас собственных стволовых клеток.

Для Украины создание запаса пуповинной крови особенно актуально, в связи с учётом печальных последствий Чернобыльской катастрофы, состояния окружающей среды и здравоохранения. Показатели онкопатологии в стране весьма высоки: по статистике Министерства охраны здоровья Украины, на 100 тыс. населения приходится 325 онкобольных, и каждый год обнаруживается более 160 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. За 10 последних лет контингент таких больных увеличился на 25,7% и «помолодел»; тенденция к возрастанию этого показателя на 2-3% в год сохраняется. 25% инвалидов в Украине - онкобольные, эта цифра во много раз превышает показатели развитых стран.

В Украине отсутствует национальный реестр доноров костного мозга и не отлажен механизм получения образцов из зарубежных центров. Государственное финансирование этой области мизерное. Трансплантация гемопоэтических клеток [преимущественно, мобилизированных клеток периферической крови] проводится в трех центрах: Киевском центре трансплантации костного мозга, Детском онкогематологическом центре больницы «Охматдет» [г. Киев], Институте неотложной и восстановительной хирургии им. Гусака [г. Донецк]. Ежегодно осуществляется 40-50 пересадок [т.е. 9-10 трансплантаций на 10 млн населения], из которых неродственные составляют не более 5%. По данным Европейского общества трансплантации крови и костного мозга [ЕВМТ], в ведущих европейских странах в год проводится в среднем 440 трансплантаций на каждые 10 млн населения, в т. ч. около 40 - неродственных.

По исследованиям генотипического состава населения, в Украине можно выделить 5 геногеографических зон, каждая из которых имеет свой HLA-генетический профиль [1]. Следовательно, объем национального банка стволовых клеток, с учетом вероятности подбора совместимого донора, должен составлять не менее 10000 HLA-типированных образцов.

Трудности забора стволовых клеток костного мозга при мизерной возможности получения донорских образцов за пределами Украины предопределили поиск альтернативного источника стволовых гемопоэтических клеток. Необходимость и важность формирования Национального запаса пуповинной крови неоднократно обсуждалась на страницах медицинской прессы [2]. По существу, создание полноценно функционирующего донорского банка ПК в Украине является задачей сохранения здоровья нации. Воплощение этой идеи требует решения нескольких задач [3]: определение учреждения, располагающего площадями, пригодными для организации функциональных подразделений банка; формирование базового коллектива специалистов; проведение работ по заготовке, тестированию, криоконсервированию, сертификации и хранению ПК в количестве 5 тыс. образцов [на начальном этапе]; обеспечение лечебных учреждений страны сертифицированными образцами ПК для использования в комплексном лечении больных, в первую очередь - в детских клиниках. Умело организованная популяризация возможностей и преимуществ клинического использования ПК обеспечила бы спрос на отечественном рынке и рентабельность деятельности банка.

В Украине уже накоплена обширная научная и методическая база работы с ПК. Разработаны и зарегистрированы методики выделения, криоконсервирования клеток ПК. В Институте гематологии и трансфузиологии Академии медицинских наук Украины [г. Киев] разработана технология низкотемпературного хранения ПК, которая обеспечивает возможность создания долгосрочных запасов биологически активной гемопоэтической ткани [4]. Содержание морфологически сохранных клеток после размораживания по сравнению с нативным материалом составляет 91-95%. Клинические наблюдения показали, что трансфузия ПК онкологическим и онкогематологическим больным с депрессией кроветворения способствует значительному улучшению как фагоцитарной функции нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, так и эффективности их внутриклеточного бактериального киллинга [5]. Институтом разработаны критерии оценки качества криоконсервированных ядросодержащих клеток ПК как компонентной гемотрансфузионной среды для клинического применения [6]. Авторы методик предлагают ввести единые стандартные процедуры и операции при работе с ПК, которые бы отвечали действующим в Украине нормативам при работе с донорской кровью и ее компонентами.

В Институте криобиологии и криомедицины Национальной академии наук Украины [г. Харьков] разработаны препараты на основе криоконсервированной ПК, которые отнесены к группе биогенных стимуляторов. Препарат «Гемокорд» представляет собой суспензию кроветворных, иммунокомпетентных, дендритных и других клеток, замороженных в аутогенной плазме [7]. Влияние препарата на состояние онкологических больных с иммунодепрессивными состояниями, которые сопровождаются ингибированием гемопоэза, рассмотрено в работе А.А. Цуцаевой и соавторов [8]. После введения «Гемокорда» во всех случаях регистрировалась нормализация количества эритроцитов и была отмечена тенденция к нормализации клинического состава крови, что позволяло выписать больных или продолжить курс химиотерапии. Также в Институте разработаны методы криоконсервирования сыворотки и плазмы ПК [8]. Сыворотка ПК содержит более 60 различных полифункциональных белков, которые могут быть использованы при анемии, воспалительных процессах и других состояниях. Показаниями к применению криоконсервированной сыворотки ПК являются нарушения гормонального баланса, бесплодие, раннее старение, нарушение процессов репарации.

«Институтом клеточной терапии» [г. Киев] разработана методика клинического использования криоконсервированной ПК в комплексном лечении ожоговой травмы [9]. Как отмечают авторы, включение терапии биологическими препаратами ПК в схему лечения ожоговой болезни позволяет стабилизировать гематологические и биохимические показатели, стимулировать репаративные процессы в организме, сократить сроки и тяжесть инфекционно-воспалительного процесса.

К сожалению, и по сегодняшний день вопрос организации государственного донорского банка стволовых клеток ПК находится в стадии обсуждения. Не решены вопросы юридических и этических норм, государственных ассигнований, требуется принятие целого ряда документов по стандартизации процедур, документации и т.д. Такое положение дел не вселяет надежду, что в ближайшее время будут предприняты конкретные шаги по созданию национально запаса ПК в Украине.

В это же время частные компании, имеющие финансовые возможности, проявляют серьезный интерес к научным разработкам и клиническим испытаниям в данной области. Компания «Гемафонд» одной из первых привлекла частные инвестиции и весной 2005 года создала Семейный банк пуповинной крови. В своей работе банк учитывает мировой опыт, опирается на разработки отечественной науки и стремится к высоким стандартам: используются современное оборудование и расходные материалы, реактивы и тест-системы ведущих производителей. Внутренняя система управления качеством опирается на рекомендации Совета Европы [10], FDA-GMP [11], Американской ассоциации банков крови [ААВВ] и охватывает все этапы: обследование беременных и семейный анамнез, в том числе выявление генетически- обусловленных заболеваний, сбор ПК, подготовку к долгосрочному хранению, скрининг биобезопасности и оценку качества образцов.

Особое внимание при работе уделяется соблюдению норм биоэтики. В марте 2004 года Европейская группа по научной этике и новым технологиям при Еврокомиссии [The European Group on Ethics in Science and New Technologies] разработала рекомендации по стандартам этики в вопросе создания и функционирования банков ПК на территории Евросоюза. В них, в частности, акцентируется необходимость предоставления будущим родителям полной информации о процедуре сбора и возможностях использования ПК, строгого соответствия стандартам работы как общественных, так и частных банков ПК.

Сбор ПК должен осуществляться специально обученным персоналом родильного отделения. Общеизвестно, что количество собираемой ПК индивидуально и во многом зависит от протекания родов, времени пережатия пуповины после рождения ребенка и момента подсоединения системы для взятия крови к пупочной вене. К вопросу забора необходимо подходить с позиций медицинской этики, считая здоровье и безопасность матери и ребёнка первостепенными. При сборе ПК акушер ни в коем случае не должен отступать от обычной практики ведения родов и принимать решение о возможности или невозможности забора с учётом состояния роженицы и новорожденного. Общепринятая обязательная процедура, предшествующая забору ПК - это получение информированного согласия женщины. Важно, чтобы такое согласие было получено после детального разъяснения процедуры и вместе с заполнением медицинской карты, в период наблюдения врачом женской консультации, а не непосредственно перед родами. Такой подход позволяет родителям осознанно и заблаговременно принять решение, а сотрудникам банка - получить полную картину о состоянии здоровья будущей матери и семейный анамнез.

Формирование большой коллекции образцов ПК - процесс многогранный. В него вовлечены, с одной стороны, семьи, ожидающие ребенка, с другой стороны - медицинский персонал, наблюдающий за беременной и принимающий роды. Для успешного функционирования банка важно создать в обществе благоприятную атмосферу содействия и понимания населением социальной значимости такой программы.

Летом 2005 г. компания «Гемафонд» организовала социологический опрос населения с целью выяснить отношение к клеточной медицине. Исследование [табл.] проводилось методом устного опроса прямого нефильтруемого потока прохожих. В целом было опрошено более 1500 совершеннолетних киевлян, в т.ч. 250 человек в возрасте от 20 до 40 лет и 250 - в возрасте от 40 до 60 лет. Такое количество респондентов дало возможность, во-первых, минимизировать погрешность до 1,5%; во-вторых, полностью представить в исследовании все социологические категории [возрастные, имущественные, половые и другие].

Таблица. Результаты социологического опроса жителей г. Киева по тематике клеточной терапии

Вопросы с вариантами ответов	Процент ответивших
	Общий поток (1003)	Возраст 20-40 лет (250)	Возраст 40-60 лет (250)	Общий результат (1503 респондента)
Слышали ли вы термины «стволовая клетка» и «клеточная терапия»? Да, слышал и это плохо	7	3,8	8,4	6,7
и это сомнительно	19,2	13,7	22,7	18,9
и это хорошо	15,7	18,5	14,6	16
Кажется, что-то слышал(а)	19,6	25,6	19,2	20,5
Нет, не слышал(а)	34,6	38,4	32,6	34,9
Не хочу говорить на эту тему	3,9	0	2,5	3
Известно ли вам, что пуповинная кровь новорожденного богата стволовыми клетками и ее можно собрать и сохранить в банке крови? Да, известно	40,3	33	48,9	40,6
Первый раз слышу	59,7	67	51,1	59,4
Вы бы сохранили пуповинную кровь при рождении вашего ребенка, зная, что ее уже можно использовать при лечении более 50 серьезных заболеваний? Да, без сомнения	53,7	54,8	55,4	54,1
Не уверен, зависит от стоимости	4,7	5,2	4	4,7
Не уверен, смотря какие заболевания	9,1	11	4,5	8,7
Нет	14,5	14,3	16,5	14,8
Не знаю, что ответить	18	14,8	19,6	17,8

Как видно, однозначно негативные эмоции термин «стволовая клетка» и «клеточная терапия» вызвали у 7% опрошенных, причём у молодой аудитории респондентов в два раза реже, чем в старшей группе. Клеточную терапию считают чем-то сомнительным - 18-19%. Эти две группы [негативно настроенные и подозрительно настроенные] в сумме составили 25-26%. Таким образом, каждый четвёртый киевлянин имеет неодобрительное мнение об этой области медицины. Примечательно, что в этом вопросе разрыв между двумя возрастными группами особенно большой - в сумме 13,6% в пользу молодёжи.

Такая ситуация может быть следствием серии негативных публикаций в печати и выступлений в средствах массовой информации, в том числе - украинских, «разоблачавших» частные клиники, которые занимаются клеточной терапией с использованием фетального материала. В то же время, рядовые читатели и телезрители получают крайне мало информации о достижениях и перспективах передовых областей медицины. Значительная часть скептически настроенных людей выступает «анти-агитаторами», поэтому важно строить информационную кампанию банка стволовых клеток с учётом необходимости переубеждать скептиков. Далее, почти треть опрошенных вообще ничего не слышала о методе, и ещё 20-25% «что-то слышали». Вместе - это почти половина респондентов. Вывод однозначен: впереди у клеточной медицины в Украине - информационная целина. Ещё одна парадоксальная особенность: «неуверенных» или неосведомлённых среди молодёжи много больше [на 12,2% больше, чем в старшей возрастной группе]. Очевидно, молодые люди прессу читают меньше.

Почти 54% опрашиваемых ответили, что «без сомнения» сохранили бы пуповинную кровь при рождении своего ребёнка. Процент обнадёживающий, только надо иметь в виду 5-7% так называемых «инновационных хвастунов» - людей, которые в вопросах о новейших технологиях говорят «да», не задумываясь, просто из желания выглядеть осведомлёнными и «продвинутыми». В то же время, большая часть таких «хвастунов» становится и первыми потребителями новых технологий.

На следующем этапе ставилась задача узнать, насколько информированы врачи-специалисты и целевая аудитория - будущие мамы. Выяснилось, что не более 30% врачей, в частности, гинекологов женских консультаций и родильных домов, знают и смогут объяснить, для чего и как проводится сбор и хранение ПК. В фокусной группе беременных женщин только 25% слышали о ценности пуповинной крови и необходимости её сохранения, при этом 70% выразили желание узнать больше об этом, в том числе - о возможности применения.

Особо стоит остановиться на необходимости развития методов клинического использования ПК в Украине. Ведь конечной целью сохранения клеток является возможность трансплантации, и каждый банк напрямую заинтересован в развитии клеточной терапии и трансплантологии. К сожалению, государственные ассигнования в здравоохранение недостаточны, а ощутимый пробел в законодательстве и государственном регулировании создает серьезные препятствия для частных компаний, которые имеют возможность финансирования научных разработок и клинической практики. В результате развитие этой многообещающей отрасли в Украине тормозится. Назрела необходимость объединения усилий научной и медицинской общественности и законодательной власти по следующим направлениям:

• приведение украинского законодательства в области клеточных технологий в соответствие с мировыми нормами и стандартами;
• разработка Положения о банках пуповинной крови, условий их лицензирования, пакетов документов, регламентирующих деятельность банков ПК и клинических центров ПК;
• стандартизация сопроводительной документации и методов оценки образцов;
• создание и развитие клинической базы для разработки методов использования ПК.

Решение этих задач позволило бы Украине занять достойное место в иерархии современной мировой медицинской науки, а жителям страны - получить качественно новый уровень медицинского обслуживания.