Поиск Кабинет

Амавроз Лебера: потеря зрения по наследству

    Какие процессы отвечают за нашу способность видеть и как устроен «ген зрения»? Из-за чего возникает болезнь, при которой зрение полностью падает еще в детстве, и по каким признакам можно ее определить? Как живут люди, которым слепота передалась по наследству, и чем медицина может им помочь?

   Вместе с информационно-просветительским гуманитарным проектом «12 месяцев» мы продолжаем серию материалов о редких (орфанных) генетических заболеваниях и жизни людей с ними

    Краткое обучающее видео:

   Врожденный амавроз Лебера — это тяжелое наследственное заболевание сетчатки, которое приводит к сильному ухудшению зрения и слепоте. Оно встречается у одного человека из 33 тысяч во всем мире. Врожденный амавроз или слепота (от греческого слова amauros — «темный, слепой») Лебера — это генетическое заболевание, то есть его причина — неправильная работа генов. Оно составляет более 5% от всех унаследованных заболеваний сетчатки: известно, что с ним родились около 20% слепых детей, обучающихся в специализированных образовательных учреждениях.

    Уже на первом году жизни ребенка родители замечают, что младенец не фиксирует взгляд, а его зрачок не реагирует на свет. Среди других симптомов — неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок (нистагм), постоянное надавливание на глаза и трение глаз костяшками пальцев (симптом Франческетти). Полная потеря зрения, как правило, наступает к 10 годам или подростковому возрасту….

Как наука узнала, что потеря зрения передается по наследству?

    В 1869 году немецкий офтальмолог Теодор Лебер впервые выявил необычную и тяжелую форму потери зрения у ребенка. Чуть позже, наблюдая за детьми в школе для незрячих, он заметил, что заболевание имеет «кровное родство» — так появилась его статья, в которой врач рассуждал о том, что слепота передается по наследству. Предположения Т. Лебера впоследствии подтвердились, а описанные им случаи атрофии зрительных нервов разошлись на два самостоятельных заболевания — с разными генетическими причинами возникновения, типом наследования, клиническими проявлениями и методами лечения. Первое - это наследственная оптическая нейропатия Лебера (Leber hereditary optic neuropathy, LHON) и амавроз зрительного нерва Лебера (Leber congenital amaurosis, LCA). В 1957 году шведский психиатр Карл-Генри Альстрём предположил, что описанная Лебером слепота наследуется аутосомно-рецессивно; то есть ген с ошибкой унаследован от обоих родителей; семейная пара - мужчина и женщина оказались его носителями, причем клинические признаки заболевания у них, вероятно, отсутствовали. Риск, что ребенок такой пары родится с наследственным заболеванием - амаврозом Лебера, составляет 25%.

Схема аутосомно-рецессивного типа наследования врожденного амавроза Лебера

   В 1992 году Олаф Рисс с коллегами подтвердили аутосомно-рецессивный характер наследования заболевания, проанализировав 23 семьи, в которых встречался амавроз Лебера. А в 1995 году Аньес Камузат с коллегами обнаружили в 17 хромосоме ген, ассоциированный с развитием слепоты, — они обозначили его как LCА1.

Врожденный амавроз Лебера — это группа заболеваний?

    Наука не стоит на месте: сегодня известно как минимум 400 мутаций в 25 генах, приводящих к врожденному амаврозу Лебера. Эти генетические ошибки обнаруживаются у 70-80% пациентов; у оставшейся доли пациентов с клиникой этого заболевания найти мутацию так и не удается.

    Врачи выделяют 19 типов амавроза Лебера — по типу обнаруженной мутации. Каждому типу присваиваются порядковые номера — от LCA1 до LCA19. Наиболее распространенный (5-10% всех случаев), хорошо изученный с молекулярной точки зрения и имеющий генную терапию — это второй тип — LCA2, при котором мутация обнаруживается в гене RPE65.

Как ошибки в гене влияют на зрение?

    Механизм возникновения заболевания объясняется тем, что в особых светочувствительных клетках глаза — палочках и колбочках, которые преобразуют световое воздействие в нервный сигнал, воспринимаемый головным мозгом, происходит нарушение зрительного цикла. При этом, светочувствительные клетки погибают и перестают преобразовать сигнал, что ведет к прогрессирующей потере зрения. Лучше всего такой патогенетический механизм изучен при мутации в гене RPE65. При этой мутации развивается дефицит или полное отсутствие фермента, который поддерживает зрительный цикл. Без фермента разрывается цепочка последовательных химических реакций, необходимых для перевода светового импульса в «зрительную картинку», и чем меньше имеется этого фермента, тем хуже становится зрение.

Можно ли вылечить врожденную слепоту?

    Современная диагностика врожденного амавроза Лебера основана на стандартных офтальмологических методах обследования — это клинический осмотр, визометрия, авторефрактометрия. Также необходимы специальные методы — электрофизиологическое исследование, исследование полей зрения и применение оптической когерентной томографии. Врачу необходимо собрать подробный анамнез, узнать семейную историю заболевания и провести генетическое тестирование. Зачем оно нужно? Знание точной мутации может кардинально изменить лечение амавроза Лебера, ведь это одно из немногих «редких» заболеваний, для которого разработана генная терапия, а значит проявления и последствия мутации можно постараться исправить.

  До появления генной терапии лечение сводилось к поддерживающим методам — применению витаминов и препаратов, влияющих на кровоснабжение глаз, но они лишь слегка замедляли неизбежное — потерю зрения.

Почему же глаза идеально подходят для генной терапии?

    Все дело в особенностях строения и расположения глаза, ведь:

- глаза —  легкодоступный орган для проведения манипуляций, в отличие от, например, печени или мышц;

- исправить ген нужно в сравнительно небольшом количестве клеток;

- гемато-ретинальный барьер (особая структура, которая предотвращает проникновение лишних веществ в сетчатку) позволяет ограничить распространение активных веществ, используемых в генной терапии за пределы глаза и снизить вероятность иммунного ответа, который может возникнуть в ответ на лечение.

Как работает первый и единственный препарат против поломки гена, ответственного за слепоту?

    В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) — одобрило первый в мире препарат для лечения наследственных заболеваний сетчатки — Luxturna (Люкстурна). Он предназначен для людей с мутацией в гене RPE65.

    Как работает Люкстурна? Под сетчатку каждого глаза проводится инъекция нормальной «рабочей» копии гена RPE65. Эта манипуляция позволяет доставить нужный ген непосредственно в клетки сетчатки глаза. Для такой доставки используется специальный курьер — природный аденоассоциированный вирус, его называют вектором (Adeno-associated dependoparvovirus, AAV). Доставленный ген обеспечивает производство фермента, необходимого для реализации полного зрительного цикла.

Схема генной терапии

    Разработка препарата велась с 1995 года. Первые доклинические испытания проводились на собаках, которые имели ранние и тяжелые нарушения зрения и мутацию в обеих копиях гена RPE65. Эти исследования показали, что вводимая генно-инженерная конструкция не токсична, приводит к значительному улучшению зрения и останавливает гибель светочувствительных клеток. Дальнейшие клинические исследования проводились уже с приглашением пациентов.

Всем ли подойдет генная терапия?

    Обязательное условие для терапии — это сохранность фоторецепторов (светочувствительных клеток), так как Люкстурна не может заново «построить» палочки и колбочки; препарат может только поддерживать зрительный цикл в сохранившихся жизнеспособных клетках.  При применении препарата не исключено развитие побочных эффектов: боли и отечности глаз, катаракты и повышения внутриглазного давления.

  Один из участников клинических исследований — старшеклассник Кристиан Гуардино так описывал свое состояние после применения этого вида генной терапии: «Моя жизнь намного улучшилась», а его мать дополнила: «Теперь он может выходить на улицу в сумерки, чего не мог раньше, и он впервые увидел звезды. И он может читать мое выражение лица и знать, счастлива я или нет».

    Одного препарата для генной терапии мало, он не может решить весь спектр клинических проблем слепоты, поэтому ученые разрабатывают новые конструкции для генной терапии, например, для коррекции состояний, связанных с повреждением гена фоторецептора CEP290.

    В нашей стране в 2016 году появилась межрегиональная общественная организация — «Чтобы видеть». Ее цель — помочь детям и взрослым с различными наследственными заболеваниями сетчатки, приводящими к сильному ухудшению зрения вплоть до его полной потери; в том числе и поддержкой исследований в области генной терапии.

«Слепота не похожа на черный цвет»

   Каждый год в конце декабря Цындыма Бойко, ученица одной из школ для слабовидящих детей в Забайкальском крае, вместе с одноклассниками и преподавателями наряжала елку. «Новогодние игрушки, которые мы делали из бумаги и фольги, украшения витрин магазинов, ночных улиц, подсвеченных сверкающими огнями — это самые яркие и красочные воспоминания детства», — рассказывает Цындыма, спускаясь в московское метро.  

    Сегодня Цындыме 51 год и уже 30 лет она почти не видит. У нее редкое генетическое заболевание — врожденный амавроз Лебера, который приводит к резкому ухудшению зрения с рождения и полной слепоте уже в юном возрасте.

   Цындыма считает, что в жизни ей во многом повезло: она радиоведущая, выпускница факультета педагогического образования МГУ им. Ломоносова, мама двоих детей и уже — бабушка.

 

«Мы с сестрой и не подозревали, что слабое зрение приведет к полной слепоте»

   Когда Цындыме было полгода, ее родители — работники колхоза в городе Петровск-Забайкальский, стали замечать, что ребенок иногда не реагирует на игрушки и заостряет внимание на ярком источнике света. Мама быстро поняла, что у дочери есть проблемы со зрением, обратилась к врачам и те практически сразу поставили девочке диагноз пигментный ретинит — прогрессирующее заболевание сетчатки, которое приводит к потере зрения. Через полтора года у Цындымы появилась младшая сестра, и вскоре такие же симптомы появились и у нее. «В детстве мы с сестрой и не подозревали, что слабое зрение приведет к полной слепоте. Хотя знали, что заболевание наследственное (родители — носители поврежденных генов), но передается только при наличии этих генов у обоих родителей», — рассказывает Цындыма.  В 11 лет у нее определили лишь 30%-ю сохранность зрения. Это означает, что девочке удавалось видеть только 3 верхние строчки из 12 при офтальмологическом осмотре. Не многим лучше обстояли дела у младшей сестры. «При этом в светлое время суток или при хорошем освещении было все прекрасно видно, — объясняет Цындыма, — можешь читать книги, рассматривать картины, любоваться красотами природы и искусства, но стоит только попасть в полумрак коридора или подземного перехода, как сразу становишься беспомощным. Для того, чтобы продолжить путь, нужно постоять и привыкнуть к темноте».

   В первом классе общеобразовательной школы своего поселка пришлось трудно. «Вроде бы, видишь, но строчки в тетради то сливались, то разъезжались. Особенно тяжело было читать при слабом освещении, — вспоминает Цындыма. — Училась я немного хуже, чем сестра, но тоже без троек. Но врачи рекомендовали родителям отдать нас в спецшколу для слабовидящих в 700 километрах от дома. В результате мы всей семьей переехали в Улан-Удэ, откуда было проще добираться в школу-интернат». Цындыма говорит, что в тот момент они с сестрой не знали, для чего нужны Брайлевские книги с рельефно-точечным шрифтом, и «эти большие листы, заполненные мелкими точками», использовали в качестве обложек для обычных учебников. «И вот однажды нас пригласили на экскурсию в Читу и показали учебно-производственное предприятие Всероссийского общества слепых, где работают незрячие люди. В вечерней школе, которая работала при предприятии, были рельефно-графические наглядные пособия. И я до сих пор помню карточку, где по Брайлю было написано: «Анаконда — самая длинная змея» — я навсегда запомнила этот факт. Мы с сестрой были в шоке: ничего себе, руками можно читать!».

«Опасность того, что дети родятся с таким же нарушением, была предельно мала»

     Лучших учеников после 9 класса переводили в спецшколу в городе Верхняя Пышма Свердловской области, где в 10-11 классе была еще и профессиональная подготовка — курсы программирования, литературного мастерства и массажа. Цындыма решила учиться массажу. Однако на медосмотре в начале учебного года обнаружилось, что зрение упало уже до 20%. «У меня была такая паника, что я приперла врача-офтальмолога в прямом смысле слова к стенке: как же так, я же видела 30%, а сейчас всего 20%, неужели я когда-нибудь вообще перестану видеть? — рассказывает Цындыма. — он сказал: «Правда». Для меня в 17 лет это было тяжело... Я погоревала пару дней, поплакала. И в надежде, что это будет нескоро, продолжила учебу».

    С каждым месяцем читать было все труднее — как говорит Цындыма, ей помогал весь класс: «Учительница предложила мне остаться еще на один год, чтобы научиться читать по Брайлю, но я не захотела «терять» время, и в итоге (смеюсь над собой) школу окончила «безграмотной». Конечно, специальность медсестры по массажу я получила, писать как-то могла, читать уже становилось трудно, но с работой справлялась прекрасно». Сразу после школы Цындыма вышла замуж за молодого человека — тоже выпускника школы для слабовидящих. Молодожены устроились массажистами в поликлинику в Улан-Удэ, а затем стали родителями — сначала в семье появилась дочь, а следом — сын.

   «Опасность, что дети родятся с таким же нарушением, была предельно мала, так как у мужа была не генетическая причина потери зрения, — объясняет Цындыма. — И у наших детей, и у внуков все хорошо, и у племянников — детей сестры — тоже все в порядке».

    В тот период Цындыме казалось, что к слабому зрению она уже адаптировалась, но случился переломный момент. По пути в магазин, при попытке перейти привычную дорогу, 22-летняя женщина поняла, что не может сориентироваться. Сначала, как вспоминает Цындыма, была паника. Затем она поняла, что можно оттянуть падение зрения на месяцы, полгода, но не навсегда.

«Если выиграю в конкурсе и получу образование, то смогу осчастливить весь мир»

    Цындыма признается: в жизни ей во многом повезло. Самое важное, говорит она, что есть семья, которая всегда поддерживает, в том числе и «в поиске себя». В 26 лет Цындыма прошла обучение в Центре реабилитации слепых. Она училась ходить с тростью и с собакой, читать по Брайлю. Самым трудным, вспоминает она, было принять свою зависимость от других людей, но с новыми навыками началась и другая жизнь — вскоре Цындыма начала работать в общественной организации родителей детей с нарушениями зрения.

   У Цындымы два высших образования — первое она получила в Улан-Удэ, в академии культуры, а второе — в МГУ им. Ломоносова. «Говорят, туда поступают либо слишком богатые, либо слишком умные, а меня трудно отнести к тем или другим. Просто я узнала о международной стипендии Фонда Форда, он принимал заявки на послевузовское обучение в любом университете мира. На одно место было 20 человек, и мне пришлось написать, что если выиграю в конкурсе и получу образование, то смогу осчастливить весь мир, — смеется Цындыма. — Так я стала учиться в магистратуре, потом в аспирантуре факультета педагогического образования МГУ и жить в Москве».

  Сегодня Цындыма работает редактором на радио Всероссийского общества слепых, ведет передачи по воспитанию, образованию и реабилитации людей с нарушениями зрения, а также помогает семьям, в которых есть такие дети. «Это взрослые люди тяжелее переносят потерю зрения, но если ребенок с рождения не видит, то и несчастным себя не считает, — объясняет Цындыма. — Слепые дети легче принимают себя. Больше страдают их родители, бабушки и дедушки. А социализация и адаптация таких детей зависят в первую очередь от правильного подхода к развитию ребенка, от своевременного вмешательства тифлопедагогов и других специалистов».

«Больше всего хотелось бы увидеть внуков»

     Сейчас зрение Цындымы составляет чуть больше нуля — осталось лишь ощущение солнечного света. Цындыма знает, что в конце 2017 года появилась генетическая терапия, которая способна остановить прогрессирующую потерю зрения и даже частично вернуть утраченное. Об этой терапии Цындыма узнала из соцсетей. Там объявили отбор пациентов с наследственными заболеваниями сетчатки для лечения «Люкстурной» — единственным геннотерапевтическим препаратом, который исправляет ошибку в «гене зрения» и таким образом восстанавливает способность видеть.

    Цындыма признается, что больше всего ей хотелось бы увидеть внуков. Она вообще положительно относится к достижениям современной науки — так, например, без колебаний вакцинировалась «Спутником V». Однако шанс, что терапию проведут именно ей, очень мал: практически не осталось сохраненных светочувствительных клеток, а их наличие — обязательное условие для терапии «Люкстурной». По ее словам, отсутствие зрения не мешает ей вести яркую, интересную жизнь. В свободное время она «обожает» создавать домашний уют, особенно готовить, печь пироги, делать заготовки на зиму, вязать на спицах, плести макраме, читать книги, путешествовать и — смотреть кино. Говорит, что глупо избегать глаголов «видеть», «читать», «смотреть» в разговоре с незрячими людьми: «Мой муж в красках комментирует, что происходит на экране, когда мы смотрим фильмы. У него удивительная способность передавать не только действия, но и взгляды, эмоции и актерское мастерство».

    Один из самых тревожащих Цындыму вопросов — и личных, и педагогических — трудоустройство незрячих людей. «Есть мнение, что наш потолок — это работа массажиста, музыканта или диспетчера на телефоне, в то время как мы можем заниматься разнообразным высококвалифицированным трудом. Тем более современные информационные технологии позволяют это. Слепые люди прекрасно обучаются и получают разные профессии: математиков, филологов, юристов, психологов. Трудоустройство уже — как повезет. К сожалению, общество пока не до конца признало наши возможности.

    …Многие думают, что слепота похожа на черный цвет, который вы видите, когда закрываете глаза, или выключенный свет, но это совсем не так. Мозг и воображение постоянно работают, и образы, картинки постоянно в моем сознании».

 

Анастасия Кадыкова, Алексей Паевский, Екатерина Пичугина, Роман Деев

 

Материал в Сети:

https://indicator.ru/medicine/12-mesyacev-vrozhdennyi-amavroz-lebera.htm

https://indicator.ru/medicine/12-mesyacev-vrozhdennyi-amavroz-lebera-chast-vtoraya-slepaya-cyndyma.htm

http://neuronovosti.ru/12-mesyatsev-vrozhdennyj-amavroz-lebera/

http://neuronovosti.ru/12-mesyatsev-vrozhdennyj-amavroz-lebera-chast-vtoraya-slepaya-tsyndyma/

https://med-history.livejournal.com/185774.html

https://med-history.livejournal.com/185869.html

https://media.nenaprasno.ru/articles/pravila/poterya-zreniya-po-nasledstvu-chto-vazhno-znat-o-vrozhdennom-amavroze-lebera/

https://media.nenaprasno.ru/articles/keysy/slepota-ne-pokhozha-na-chernyy-tsvet-kak-zhit-s-vrozhdennym-amavrozom-lebera/

 

Подписаться на новости
8000
Дата: 30 декабря 2021 г.
© При копировании любых материалов сайта, ссылка на источник обязательна.
Подняться вверх сайта