Combined treatment of throphic ulcer of the heel using vacuum therapy with direct gene therapy: case report

Full Text

Трофическую язву стопы можно характеризовать как длительно незаживающий дефект кожи соответствующей области, возникший вследствие нарушения кровообращения этого участка. Нарушение кровоснабжения и развитие расстройств микроциркуляции ведет к грубым метаболическим нарушениям в тканях. Развивающийся последующий некроз кожного покрова и присоединение инфекции приводят к трофической язве. Язва возникает как осложнение при различных заболеваниях, например, хроническая артериальная или венозная недостаточность, сахарный диабет, периферическая полинейропатия конечностей и др. [1]. Лечение трофической раны и сегодня является трудной задачей. Несмотря на введение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, перевязочного материала, новых методов хирургического лечения доля положительных исходов лечения остается низкой [2]. Только венозные язвы в Европе и Северной Америке распространены среди □ ,8-3,6% населения в зависимости от возраста пациентов. Из них, по данным разных авторов, от 10 до 67 % больных становятся инвалидами [3]. Одним из перспективных методов лечения трофической язвы стопы является применение вакуум-терапии пораженной области. Лечение отрицательным давлением - современная методика лечения ран, которая приводит к ускорению их заживления, оптимизируя течение раневого процесса. Длительное воздействие отрицательным давлением на рану, помимо ускорения её очищения, существенно улучшает микроциркуляцию и лимфоотток в области воздействия. Кроме того, микродеформации раневой поверхности и создаваемая гипоксия тканей способствует выработке факторов, влияющих на ангиогенез и пролиферацию эндотелия [2]. Однако, несмотря на применение метода вакуум-терапии, не исключаются рецидивы возникновения язвы, так как в основе патогенеза лежит нарушение трофики пораженного участка. Перспективным представляется использование вакуум-терапии в сочетании с непрямым методом реваскуляризации пораженной области. В предыдущих наших исследованиях при использовании непрямых методов васкуляризации ткани, а именно прямой генной терапией двухкассетной плазмидой, кодирующей кДНК генов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и фактора роста фибробластов 2 (FGF2), мы получили обнадеживающие результаты как в эксперименте на модели травмы периферического нерва крысы, так и в клинике у пациента с критической ишемией нижних конечностей [4, 5]. Более того, исследования других авторов указывают на терапевтический потенциал прямой генной терапии ростовыми факторами заболеваний, связанных с ишемией тканей [6, 7]. e-mail: e-mail: rusdan@mail.ru При трофических язвах представляется перспективным использование геннотерапевтического препарата, позволяющего повысить эффективность лечения трофической язвы стопы за счет одновременной экспрессии двух высокоактивных факторов роста - VEGF и FGF2. Целью нашего исследования стало определение эффективности применения двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165- FGF2 в сочетании с вакуум-терапией при лечении пациентов с трофическими язвами стоп различной этиологии. Материал и методы Пациентка Д. 52 лет поступила в отделение микрохирургии в ноябре 2012 г. с жалобами на длительно незаживающую рану правой стопы. Больной считала себя в течение 10 лет, с декабря 2002 г., когда после удаления грыжи поясничного отдела позвоночника на уровне L4-L5 перестала чувствовать стопу и голень по типу «высокого сапога». Двигательная функция стопы и пальцев сохранилась в полном объеме. В июле 2007 г. пациентка случайно наступила на гвоздь и не заметила этого. После чего в течение 3 мес. образовалась нейротрофическая язва пяточной области правой стопы. Пациентка в течение 5 лет неоднократно получала как стандартное консервативное, так и хирургическое лечение. В том числе в 2010 г. была произведена попытка васкуляризированной кожной пластики дефекта пяточной области правой стопы ротационным лоскутом. Однако лоскут некротизировался и дефект образовался снова в течение 1 мес. после операции. С учетом ранее перенесенных безуспешных попыток хирургического лечения и отсутствия эффекта от проводимой лекарственной терапии пациентке было предложено произвести инъекцию двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2 в сочетании с вакуум-терапией. Письменное информированное согласие на проведение исследования было получено. Процедура выполнена с разрешения Этического комитета в рамках темы Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» «Разработка новых методов лечения у больных с посттравматическими дефектами покровных тканей, дефектами костей с использованием васкуляризированной кожной и костной пластики, генно-клеточных технологий». В работе использовали плазмиду pBud-VEGF165-FGF2 [4, 5, 8, 9]. Высокоочищенный препарат плазмидной ДНК получен хроматографическим методом с применением колонок «PlasmidSelect Xtra Starter Kit» (GE Healthcare Life Sciences, США), обеспечивающих получение ДНК, удовлетворяющей стандартам GMP [10]. Ход терапии: 1. В условиях перевязочной была произведена некрэктомия нежизнеспособных тканей вокруг язвы пяточной области правой стопы (рис. 1). 2. Была произведена инфильтрация равными дозами в равноудаленных точках препаратом плазмид-ной ДНК pBud-VEGF165-FGF2 мягких тканей пяточной области стопы вокруг язвы в количестве 1 мг, объемом 8 мл (рис. 2). Рис. 1. Нейротрофическая язва стопы, состояние после иссечения нежизнеспособных тканей Рис. 2. Нейротрофическая язва стопы. Инъекция раствора с плазмидами (1 мг) в паравульнарные ткани 3. Непосредственно после инъекции на область язвы был установлен вакуум-аспиратор VivanoTec с режимом работы 125/75 мм рт. ст. на 5 и 2 мин соответственно, в течение 48 ч беспрерывной работы аспиратора (рис. 3). Рис. 3. Нейротрофическая язва стопы с установленным вакуум-аспиратором VivanoTec 4. Через 48 ч после снятия аспиратора наблюдается процесс формирования грануляционной ткани, размеры язвы значительно уменьшились в объеме (рис. 4). 5. Произведена повторная установка вакуум-аспиратора VivanoTec в том же режиме еще на 48 ч (рис. 5). 6. Через 48 ч в условиях операционной была произведена аутодермопластика гранулирующей раны расщепленным лоскутом (рис. 6). Рис. 4. Нейротрофическая язва стопы. Состояние послеоперационной раны через 48 ч после инъекции плазмид и установки вакуум-аспиратора Рис. 5. Нейротрофическая язва стопы. Послеоперационная рана с повторно установленным вакуум-аспиратором VivanoTec Рис. 6. Нейротрофическая язва стопы. Послеоперационная рана после аутодермопластики свободным расщепленным лоскутом Результаты Через 5 мес. после операции наблюдалось полное заживление пяточной области правой стопы (рис. 7). Пациентка довольна достигнутым результатом лечения. В целях предотвращения рецидива пациентке даны рекомендации о ношении ортопедических стелек. Представленное клиническое наблюдение показывает возможность применения прямой генной терапии в сочетании с вакуум-терапией и классическими хирургическими методами для заживления трофических язв стопы в кратчайшие сроки и открывает новые горизонты лечения данной патологии. Рис. 7. Стопа через 5 мес. после комбинированной терапии по поводу нейротрофической язвы стопы Благодарности Работа финансировалась в рамках темы Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» «Разработка новых методов лечения у больных с посттравматическими дефектами покровных тканей, дефектами костей с использованием васкуляризированной кожной и костной пластики, генно-клеточных технологий» и грантом Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых докторов наук МД-433.2013.4. Работа частично выполнена на оборудовании Федерального центра коллективного пользования физико-химических исследований веществ и материалов (ФЦКП ФХИ) и Научно-образовательного центра фармацевтики Казанского (Приволжского) федерального университета. www.chembio.ru ООО «КэмБио» Лучшее для Ваших исследований Выделение клеток из любого биологического образца за 2S минут Стандартизованные решения для культивирования стволовых клеток ШиНГ I Чи Платформа для исследования ■ индуцированных , плюрипотентных клеток Новейшие разработки получения клеточных линий. Селективные антибиотики. +7 ((.95) 223 9279 +7 ((.95) 223 9239 I nfo@chembiD.ru ^STEMCELL cedarianf* Лабораторное оборудование и расходные материалы для клеточных технологий ЬЭ -Js InviuoGcn Mole color Devices •* -........... Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том VIII, № 3, 2013

About the authors

R. I Mullin

Republican Clinical Hospital

Kazan, Russia

R. F Masgutov

Republican Clinical Hospital; Kazan Federal University

Kazan, Russia

I. I Salafutdinov

Kazan Federal University

Kazan, Russia

A. A Rizvanov

Kazan Federal University

Kazan, Russia

A. A Bogov

Republican Clinical Hospital

Kazan, Russia

References

Supplementary files