Поиск Кабинет

Патоморфолог — это сердце диагностической команды: интервью с Алексеем Ремезом

Мы продолжаем знакомить вас с новыми тенденциями в развитии морфологических наук, в частности - патологической анатомии. О будущем патоморфологической диагностики и места генетике в ней - беседа с Алексеем Ремезом.

- Тебе сколько лет?

- 29.

- Какое у тебя образование?

- Первое образование, его я получил в России, - инженерное. По диплому я инженер в области защиты в чрезвычайных ситуациях. Мне повезло, я послужил в родном городе Волгограде в одном из подразделений МЧС в качестве рядового бойца пожарной охраны.

- Это был какой-то элемент обучения или практика?

- Попасть служить в МЧС было сложно, даже несмотря на то, что я там учился. Во-первых, мне всегда это нравилось. Кроме того, я тогда боксом активно занимался, мне всегда нравилось все, что связано было с активным образом жизни.  

- То есть ты ходил в форме, и…

- Да, и тушил пожары.

- Сколько ты там прослужил?

- Чуть больше двух лет. У нас была спец-часть, она обеспечивала безопасность объектов критически важных для национальной безопасности страны. При этом мы ездили на обычные пожары. Один раз даже новогоднюю ночь провел на службе, в 30-градусный мороз залезал по автолестнице с 16-ти килограммовым аппаратом для дыхания и тушил квартиру. Очень яркие впечатления у меня от этого остались. Я горжусь этим. Это была правильная работа.

- Это образование ты получил в Волгограде, что было дальше?

- Второе образование я получал в Израиле. Это было бизнес образование. Его получение скорее было связано с тем, что хотелось попробовать что-то новое, расширить свой кругозор. На тот момент я уже занимался бизнесом.

- Каким бизнесом?

- Занимался разным бизнесом: торговым - мы торговали продуктами питания; потом - производственным бизнесом. В целом, очень долго себя искал. Искал то дело, которым мне было бы интересно заниматься, которое я по-настоящему бы любил.

У меня в семье есть два примера того, как человек занимался своим делом и не своим делом. На мой взгляд, это крайне важно.

Когда был в торговом бизнесе, то это казалось скучным: купил - продал, ничего интересного. Потом был производственный бизнес, и это мне нравилось больше, потому что приятно видеть результат своей работы, когда ты можешь, проезжая мимо, сказать, что вот - это мы построили. Вот приятно! Потом так получилось, что я прыгнул в очередной раз с парашютом и сломал себе ногу в трех местах. Встал, на болевом шоке дошёл до машины, сел за руль и понял, что правую ногу перенести с тормоза на газ у меня уже не получится.

Лечили меня консервативно, поэтому было время полежать и подумать. Понял, что сфера IT и ее стык с другими областями для меня крайне интересен. После этого я и принял решение поехать поучиться в Израиль.

- Почему в Израиль?

- Все очень просто, я еврей. Израильское государство заинтересованно в репатриации евреев и делает все возможное, чтобы сделать возвращение комфортным. Там существует программа, которую дотирует государство (агентство «Сохнут») по долевой оплате обучения. Т.е. мне не нужно было платить за образование десятки или сотни тысяч долларов.

- Почему ты не остался?

- Это очень хороший вопрос. Начнем с того, что я искренне верю, что человек формируется лет до 5-6. В это время формируется его ядро, базис - если пользоваться терминологией Маркса. А надстройка, пускай она даже очень большая, формируется уже потом. Я всегда был и останусь русским; ментальность у меня русская.

- «А там на четверть бывший наш народ» (В. Высоцкий).

- Ну а кто сказал, что они хорошо живут, кто сказал, что им комфортно? На мой взгляд, уезжать туда комфортно в двух возрастах: пионером, когда тебе совсем мало лет, ты там отучился в школе, там послужил в армии и интегрировался в общество. В израильском обществе так же, как и во многих западных странах есть чёткие социальные лифты и если ты мимо них проходишь, то уже ничего в жизни не добьешься. Один из них – это армия. В моем возрасте вряд ли получилось бы попасть там служить, да еще в хорошее боевое подразделение. А без этого этапа в биографии достичь каких-то серьезных карьерных успехов шанс минимален.

Второй возраст, который хорош для переезда, – это пенсионером (пенсионером и пионером). Ты уезжаешь туда в хорошую комфортную среду, с хорошим медицинским обслуживанием. Поскольку я не пионер и не пенсионер, то я тут, дома.

- Но как возникла на твоем пути медицина? Перелом костей ноги — это конечно время подумать, но не то, чтобы набрасываться на патоморфологию, это ведь не Клондайк.

- Абсолютно не Клондайк, особенно в России.

В Израиле огромное внимание уделяют профориентации. В России человек нередко выбирает ВУЗ для обучения по принципу «чтобы ближе к дому»; или когда у родителей есть связи; или для реализации семейной преемственности, как это часто бывает в медицине. В Израиле ребенку лет с 14 с 15 проводят ряд психотестов, чтобы понять, чем ему хочется заниматься. Чтобы не получалось как часто у нас – человек получает медицинское образование, а потом идет в торговлю.

 

Ян Зусман, специалист-психолог; Международный учебный центр им. Голды Мейер (Израиль)

 

Доктор психологических наук Ян Зусман после целого ряда тестов сказал мне: «Леша, тебе надо заниматься чем-то на стыке медицины и технологий». Где я и где медицина? Такой выбор был для меня абсолютно неочевидным.

 

После получения образования я вернулся в Россию. В Москве как внешний менеджер занялся целым рядом проектов. Одним из них стало создание частной патоморфологической лаборатории с профилированием в онкологию. На тот момент, да и сейчас, частных патоморфологических лабораторий в нашей стране, которые имели бы все возможности современной морфологической онкодиагностики - я даже не про методы говорю, а про врачебные компетенции - было не так много, можно пересчитать по пальцам двух рук, а, может, и одной руки.

- Это было 5 лет назад?

- Да, больше 5 или 6 лет.

Во всем мире патоморфолог – это сердце диагностической команды. В США патологи это вообще одна из самых высокооплачиваемых медицинских специализаций. Самое главное, что большинство представители других клинических специальностей понимают роль патологов. В России с этим беда-беда!

В том проекте я собственно был одним из двух людей, которые этот проект реализовывали. От проектировки помещений до найма сотрудников, выбора концепции, маркетинга и много чего другого.

Первый год я вежливо кивал, когда слышал огромное количество незнакомых мне слов. А потом, исходя из теории о том, что для того, чтобы стать профессионалом, нужно потратить на дело 10 тысяч часов, стал немного в этом разбираться - не в диагностике конечно, а в правильной организации этого процесса. Можно в любой сфере стать профессионалом, если посвятить этому силы, энергию, волю и желание».

Мы много ездили, смотрели лаборатории и в России, и за рубежом. Однажды мы были в Касселе в Германии. Задавали какие-то очень простые вопросы: «средний срок выдачи гистологических заключений» - 48 часов. «А если это костный мозг?» - побольше, 4-5 суток. «А если это метастаз без выявленной первичной опухоли?» – ну тогда может и полторы недели.  «А как часто вы сканируете микропрепараты»? - 5% случаев, когда заказчик просит. Наблюдая процессы, происходящие в этой лаборатории и понимая, как она работает, зачем они работают и вообще предметную область патоморфологии, я в эту сферу просто влюбился. Мне кажется, это безумно интересно. Я могу долго перечислять, что меня в ней восхищает, начиная от того, что в моем понимании хороший патолог - это тот, который понимает причинно-следственные связи. Не просто человек, который действует по протоколу, а который каждый день решает задачки, сложные задачки, требующие от него большого количества знаний. Не хочу обижать докторов клинических специальностей, но в моем понимании это больше все-таки действие по протоколу.

Видя, как обстоят дела с морфологической диагностикой и в мире, и в России в частности понимаешь, что мир не совершенен. В патологоанатомической специальности в техническом смысле принципиально за 120 лет не изменилось почти ничего - как смотрели в микроскоп, так и смотрят. Однако нозологическая вариативность увеличилась колоссально, а на предметном стекле ни на кириллице, ни на латинице по-прежнему ничего не написано. Например, в рентгенологии произошел скачок: диагностика перешла в цифровой вид. Уже нет машин, которые делают «рентген», УЗИ или еще что-то не в цифровом виде. В патоморфологии же до сих пор стекла… блоки…, что в Нью-Йорке, что в Туле. В клинической лабораторной диагностике технологическая революция произошла еще заметнее, там машины уже дают объективные параметры, которым отвечает тот или иной образец биологической жидкости, а доктор лишь подтверждает интерпретацию, это уже другой уровень объективности.

Морфология, несмотря на всю свою критическую значимость, особенно в области онкологии, все еще по-прежнему субъективна. Общаясь с большим количеством патологов по всему миру, я не видел ни одного человека, который сказал бы, мол: «Мы не ошибаемся». Наоборот, все говорят про ошибки, и, более того, лечебное учреждение - если оно уверено в своей работе - то оно всегда обсуждает свои ошибки и ведет статистику по ним. В российских больницах ошибки – это отдельный разговор: «Какие у нас ошибки? Вы что!». «Только стекла[1] мы вам не отдадим, зачем Вам стекла? А если вы хотите их где-то пересмотреть, то вот там и лечитесь», - как, например, говорят в одном федеральном лечебном учреждении.

Понятно, что у нас это происходит по многим факторам, в том числе за счет отсутствия достойных условий оплаты труда, т.е. если в Москве или Петербурге патологи в целом получают неплохо (по моим ощущениям как работодателя), то в регионах, насколько я понимаю, совсем беда. Специальность патологоанатома дефицитная, например, нехватка патологов в США составляет 15%, в Европе - 20-25%, в России, я думаю, под 50%. С другой стороны - недофинансированность этой специальности; нехватка хорошего оборудования, нехватка расходных материалов… Например, мы в своей работе до сих пор сталкиваемся с тем, что даже отобранные нами квалифицированные доктора, приходя к нам на работу, говорят: «Давайте разбавим антитела».

- Зачем?

- Хороший вопрос. Наверное, потому что так привыкли. Вот у меня тоже это вызывает вопрос – зачем? Есть стандартизация, есть антитело, за качество которого несет ответственность производитель и поставщик. Если мы его используем по тем стандартам, которые нам этот поставщик давал, то зачем их нарушать? Плюс есть еще локальная проблема – это отсутствие принципа персональной ответственности. У нас лицензируются стены, столы, микроскоп, операционные столы, но при этом у нас доктор не имеет лицензии. Сертификат - это не лицензия. В том же Израиле есть принцип, по которому патолог, ошибившись несколько раз, может просто потерять лицензию. В итоге человек, который 5 лет получал образование, а потом 5 лет проходил ординатуру т.е. потратив 10, а то и 15 лет своей жизни, чтобы дойти до того уровня, когда он может подписывать заключение с диагнозом, он просто может лишиться этой специализации, а ведь больше в жизни он ничего не имеет и не умеет.

В России речь о таком не идет. Поэтому, собственно, появилось желание в этой сфере что-то сделать.

- Ты помнишь тот день, когда ты проснулся и сказал – да, сделаю этот проект.

- Это было летом 2013 года, что ли… Да. Все началось с того, что мы начали предоставлять возможность пациентам со всей страны получать диагностические заключения, требующие иммуногистохимии, требующие привлечения специалистов из разных лечебных учреждений не за месяц и не за два, а за 2-3 дня; мы стали сами обеспечивать логистику материалов, параллельно мы начали делать программное обеспечение. Так все и завертелось.

- Давай про деньги поговорим. Это все очень расходные технологии. Сколько все это стоило: разработка софта, которая длилась, как я понимаю 3-4 года?

- Уже 4 года длится и будет еще какое-то время длиться.

- Так вот, все это весьма затратно. Кто инвестирует в твой бизнес? Полностью ли компания принадлежит тебе?

- Нет, компания уже не полностью моя. То есть основал ее я. Уже на старте я позвал одного человека, с которым до этого занимался другим бизнесом. Я сказал ему: «Коль, (его зовут Николай Кроман) у меня нет возможности платить тебе зарплату, но мне нужна твоя помощь. Если мы дойдем до определенных показателей в работе, то ты получишь долю в компании. Он был одним из первых людей, которые помогали мне в этой работе, и в 2015 году он получил долю в компании.

Сначала мы все делали на свои деньги; в основном на мои. Это не такие большие деньги на самом деле. Вложить 2 или 3 млн рублей в течение двух лет вполне посильно, если ты до этого занимался каким-то бизнесом или занимал какую-то должность, за которую тебе хорошо платили.

Потом в компании появился внешний инвестор - Фонд развития интернет инициатив (ФРИИ). Это государственный российский венчурный фонд, и с этого момента появились первые деньги. Потом в компании появился второй инвестор – это Алексей Басов. На тот момент он был вице-президентом Ростелекома, сейчас он президент РВК по инвестициям. Не так давно - полгода назад - у нас появился еще один партнёр в компании – это компания Медми, один из учредителей Инвитро. То есть история такая: сначала делали бизнес на свои деньги, а потом на внешние.

- Ты можешь сформулировать какие-то базовые принципы, по которым сделана та лаборатория, которую сейчас смотрели (лаборатория UNIM в технопарке Сколково).

- Базовый принцип, наверное, следующий: мы шли не от лаборатории, а от той концепции, которая у нас в компании была с самого начала - прозрачность диагностики, её объективизация. Пока машина не принимает активного участия в диагностическом процессе, единственная возможность объективизировать диагностику - это сделать ее как минимум коллегиальной и прозрачной с точки зрения принятия решения. Поэтому была сформулирована задача построить лабораторию, которая весь объем исследований делала бы в цифровом виде. Но это не цель, а средство для того, чтобы коллегиальное принятие диагностического решения с прозрачным обсуждением было поставлено на поток. Это главный принцип.

Кроме этого, конечно, это применение современных технологий, сокращение сроков диагностики, возможность аудировать результаты работы лаборатории, минимизация человеческого фактора – у нас есть как минимум один этап, где участие доктора необходимо – это вырезка, и он, к сожалению, пока не автоматизирован, поэтому пока мы остаемся операторозависимым методом диагностики.

Создать лабораторию - это для нас задача запуска производственного юнита, который делает все максимально стандартизировано, а стандартизация в моем понимании – это и есть аналогия качества. Да, можно конечно делать Роллс-ройс вручную, но тогда это плохо масштабируется, и, как мы знаем, в итоге BMW покупает Роллс-ройс.

Кстати, диагностический процесс мы тоже стараемся автоматизировать за счет применения технологий распознавания и анализа изображения.

- У тебя сразу же была концепция, что никакого главврача в лаборатории не будет?

- Однозначно. Это очень осознанное решение. Мне кажется не нужно изобретать велосипед. Есть международный опыт, и согласно ему в лечебном учреждении или в лаборатории всегда есть менеджер - человек который отвечает за производственные (немедицинские) процессы. Это понятно и логично. Если представить, что мы строили не лабораторию, а крупный стационар, то ведь в нем огромное количество управленческих задач, и их тоже нужно уметь выполнять. Почему считается, что если нужно лечить людей - необходимо медицинское образование, а для того, чтобы управлять организацией не нужно управленческого образования?

- Т.е. наличие главврача во главе больницы - это неправильное решение?

- В моем понимании - нет, неправильное. Ответственность за функционирование лечебного учреждения должен нести менеджер, ответственность за медицинские процессы должен нести главный врач. Это очень легко и эффективно разделяется. Отвечать за то, как индексировать заработную плату, за своевременность закупок, организацию пропускного режима должен человек, который специально для этого учился и имеет опыт. Отвечать за то, как врачи учатся, какие методики они используют, как они следуют международным протоколам – должен главный врач. Но в России есть крупные лечебные учреждения, где руководитель является талантливым врачом, например, хирургом, но это не означает, что он является одновременно и талантливым менеджером.

Конечно, бывает такая ситуация, когда человек в себе объединяет два таланта. Есть такие примеры. Я плохо знаком с медицинской стороной компетенций, например, М.А.  Курцера, но с менеджерской стороной - знаком. Судя по тому, что я слышу, и доктор он тоже неплохой. Но ты пойди найти такого человека - оббегаешь весь рынок и не найдешь. Ты найдешь либо доктора, либо менеджера. Поэтому нужно разделить эти процессы, по- моему, это очень логично.

- Скажи пожалуйста, почему все-таки ваша лаборатория здесь в Сколково? Это выглядит неудобным, это недешево.

- По поводу удобства, мы тоже сначала думали, что будет неудобно. Однако, как оказалось, это очень удобно. Сюда добраться из центра Москвы занимает 40 минут, если нет каких-то совершенно дичайших пробок. Пригласить сюда гостей – абсолютно нормально, т.е. наоборот, скорее им даже интересно посмотреть на то, что Технопарк – это масштабное сооружение. С точки зрения логистики, мы мало работаем с пациентами напрямую, а кроме того, мы всегда обеспечиваем пациентам доставку материала, причем из любого региона России. Какая разница, куда доставлять материал из Хабаровска - в пределах 3-го транспортного кольца или в Сколково? И сроки, и стоимость почти такая же.

Мы исходили из того, что «Сколково» на старте сказало, что готово нам помогать в создании такого проекта, готово помогать нам инфраструктурой, готово нам помогать информационной поддержкой. Что касается дороговизны, ну да. К сожалению, работать сколковском Технопарке не дешево. Но визит сюда производит хорошее впечатление, например, на главврача онкодиспансера. По совокупности этих факторов мы приняли решение. Здесь есть кафе, рестораны и инфраструктура. У нас есть определенные планы через год так или иначе софинансировать жилье для сотрудников лаборатории, и тогда это становится уже очень удобным для персонала, когда ты 5 минут на велосипеде едешь от дома на работу.

- Сколько составили инвестиции, чтобы открыться? Ремонт, перепланировка, оборудование, запуск?

- Тут, к сожалению, не могу назвать точную цифру - не имею права. Совокупно все вместе, т.е. прайсовая стоимость оборудования получилась около 1 млн долларов. ЛИС (лабораторная информационная система), …хотя ЛИС нельзя считать инвестицией, это и есть ядро компании.

 

- Рискованная получается инвестиция. Как оцениваешь свои шансы прогореть?

- Любой бизнес являет собой определённый уровень риска, но чем больше риск, тем больше премия.

- Прайс для клиентов на сайте висит, да?

- Да. У нас есть прайс на сайте для клиентов, есть прайс для B2C (бизнес для клиента), а учитывая, что это не является нашим основным направлением работы, то он чуть повыше.

- Ты помнишь самую дорогую позицию и самую дешевую в вашем прайсе?

- Самый свежий вариант я, возможно еще не видел, так что я не знаю, как он структурирован. 

В целом, ценообразование в патанатомии для меня очень интересная область. На мой взгляд, может быть два подхода. Подход номер один – это когда ты работаешь с пациентами, которые к тебе обращаются и в этой ситуации самая правильная цена – это стоимость всего ответа сразу, когда ты не оговариваешь, сколько тебе потребуется использовать антител для постановки диагноза. Да, это моя проблема и мои риски. Человек обратился к тебе, отправил свой материал, ждет диагноза, у него жизнь от этого зависит, а так как мы работаем в онкологии, то сроки являют собой очень важный фактор.

Второй подход: ты заплатил базовую стоимость, не важно сколько, а администратор звонит и говорит: «Вы знаете, мы не можем поставить диагноз без дополнительных исследований, поэтому – платите». Человек, получается, потратил деньги, потратил время, диагноза не получил. Его естественная нормальная реакция: «Ребят, что вы меня обмануть хотите»?

Наша логика в том, что мы готовы брать на себя определенные риски, мы примерно понимаем себестоимость, мы примерно понимаем, сколько у нас выходит потраченных реактивов и сколько привлеченных для обсуждения заключения докторов. Иногда мы можем сделать кейс себе в убыток. Такое бывает.

- В каком виде выдается заключение?

- Мы долго подходили к этому вопросу, но у нас была задача гармонизировать нашу систему с требованиями национального законодательства, и это было сделано. В силу того, что мы можем использовать преимущество технологий, мы добавили кое-что свое. Ну, например, весь материал, который проходит вырезку, фотографируется, и фотография отражается в заключении. Это мелочь, но это важно для клинициста, который отправляет нам тканевый фрагмент, который он сам взял в операционной, и он видит, что в работу пошел именно тот материал, который нужен. Наш доктор, работая в программе, делает скриншот того поля зрения, где он видит то или иное изменение, и он обязан его (скриншот) приложить к заключению. Доктор описывает, что он видит, как он это интерпретирует, и если необходимо, то даже приводит ссылки на какие-то статьи, т.е. мы отражаем в заключении так называемое диагностическое рассуждение. К нам попадают заключения из различных клинических центров, и когда я вижу под заголовком микроописания диагноз из двух слов …наверное, так не должно быть в современном мире. Мы же пользуемся какими-то благами цивилизации, не жжём лучину в доме, ведь у нас есть электричество. Почему же заключение, на основе которого пациента будут лечить, выдается в таком виде?

У нас пациент получает заключение и в виде электронного письма (это нужно для того, чтобы минимизировать сроки ожидания), и в бумажном виде - заключение, заверенное печатью лаборатории с подписью врача, который физически находится в лаборатории.

- То есть подпись там одна?

- Подпись там пока одна. Это связано исключительно с необходимостью технически реализовать электронную цифровую подпись для удалённых врачей. Но в заключении отражается список всех докторов, которые участвовали в диагностике т.е. там минимум двое, а максимум и 5, и 6 специалистов. За пару месяцев мы реализуем и цифровую электронную подпись для всех докторов.

 

 


 

[Патанатомия] - это не только и не столько пробитый кафель, и не клеёнчатые бирки на синих стопах…

 


 

 

- У вас в лаборатории не производятся цитологические исследования. Это сознательная позиция?

- Сознательная. Не стремлюсь никому навязывать, но по моим ощущениям, по тому, что я видел во всем мире, цитология является не диагностическим, а скрининговым методом. Наличие атипичных клеток в цитологическом мазке не является основанием для проведения хирургической операции и назначения химиотерапии, а является основанием для назначения биопсии. То, что в России цитологическое исследование является диагностическим методом - например мне хирурги говорят, что мы отправляем на «цитологию» потому что быстро и дешево - концептуально в моем понимании это совершенно неправильно. Именно поэтому мы цитологией не занимаемся. Мы хотим так упереться и что-то сделать в гистологии, чтобы она стала эффективнее. Наша цель в том, чтобы для начала перевести этот вид диагностики в цифровой вид. Т.е. уйти от стёкол, перейти к изображению, использовать все те преимущества, которые эти изображения дают. Коллегиальность, пересмотры, аудиты, автоматизация и так далее. Это задача сама по себе большая, она пока в мире нигде не решена.

- Ну это же инвестиции, это же деньги.

- Воля еще нужна.

- Ну видишь ли в чем дело, человеку, который не связан с системой, ты же с системой не связан, гораздо проще привносить что-то новое чем тем, кто вырос в этой системе и привык уже.

- Не то что проще, а просто человек, который привык внутри системы, т.е. условно инженеру, который свой профессиональный путь начал в качестве механика на заводе и дорос до топ-менеджера, ему будет очень сложно привнести на производство что-то революционное. Он вырос внутри системы, это нормальная история. Он консерватор. В медицине два вида консерватизма, один здравый и абсолютно правильный: нельзя что-то менять, не будучи на 100% уверенным в том, что новый метод эффективнее и менее рискованный по сравнению со старым методом. И это правильно, так должно быть в тех сферах, где речь идет о жизни и здоровье людей, в чувствительных сферах. А есть нездоровый консерватизм, это когда: «Ну мы так привыкли, мы так всю жизнь жили, меня так учил мой научный руководитель и вообще...» На днях я встречался с коллегой, и она говорит: «Я вот недавно общалась с корифеем патоморфологии в Швеции, он лидер, и он сказал, что безусловно различные компьютерные системы никогда не смогут заменить доктора». Ну я думаю, что если бы мы перенеслись на 50 лет назад и в начале 60-х пообщались с чемпионами мира по шахматам и спросили бы их: «А может комната с железом (которой был тогда компьютер) победить вас в шахматы?» Они бы посмеялись.

Я очень заинтересован в том, чтобы студенты медицинских ВУЗов выбирали патоморфологию как специальность. Нехватка патологов колоссальная. Я помню, как как-то меня пригласили выступить перед студентами – 4-5 курс. Я всячески старался индуцировать ребят на то, что патоморфология - это безумно интересно. Что это не только и не столько пробитый кафель, и не клеёнчатые бирки на синих стопах, особенно если собираешься заниматься прижизненной диагностикой, что это очень высокотехнологичная интересная сфера, интеллектуальная сфера, которая требует от человека решения ежедневных и сложных задач. Поэтому мы будем всячески стремиться показывать, что в России можно заниматься любимым делом и не заниматься бюрократией отчетов, а заниматься диагностикой, причем работать в команде людей со всего мира. У нас диагностическая команда лаборатории абсолютно международная.

- Но язык обсуждения русский?  

- Это зависит от случая, зависит от тех людей, тех докторов, которые приглашены к анализу случая.

- Скажи, пожалуйста, получается, что 4 года ты достаточно плотно общаешься с патологоанатомами в России. Есть какая-то разница, какая-то динамика, как относились вообще к этим идеям, к этому формату там 4 года назад и как сейчас?

- Динамика есть. 4-5 лет назад типичная реакция: «Мне нужно смотреть в микроскоп, а не на экран монитора». Это мы слышали достаточно часто. У меня тогда был один вопрос, ну слушайте, а вам какие книги комфортней читать - печатные или электронные? Все говорят - естественно печатные. Мне тоже - печатные. Но когда-то появятся дети, и они будут начинать свое обучение с электронных книг.

У нас большой архив кейсов - порядка двух с половиной тысяч, и ситуации, когда бы потребовалось физически куда-то для консультации везти микропрепарат, я не припомню.

На конгрессе патологов 5 лет назад про цифровую патологию был маленький стенд, а сейчас это огромная секция, чуть ли не три четверти всей программы международных конгрессов. Т.е. все прекрасно понимают этот эволюционный путь. Я уверен, что 20 лет назад были рентгенологи, которые говорили «мне пленочку нужно пощупать, я не могу без этого поставить диагноз». Наверняка, когда бухгалтерия переходила в 1С, был бухгалтер, который говорил «несите костяшки для счета, иначе не могу». Здесь консерватизм не имеет рациональной основы, это скорее привычка, что в России, что на западе. На западе огромное количество патологов, которые говорят: «Нет, вот мне нравится - я хочу смотреть в микроскоп». Но я уверен, что через 20 лет все изменится. Это нам сейчас кажется, что навык вождения автомобиля это must have и это человеку нужно. Уверен, что через 20-30 лет это станет таким же атавизмом, как сейчас умение по мху в лесу найти дорогу. Т.е. это было когда-то определяющее условие для жизнедеятельности человека, но эти времена уже прошли.

- Не было никогда желания получить еще медицинское образование? Ты, конечно, ловко оперируешь всякой медицинской терминологией, но нету ощущения что чего-то не хватает?

- Если бы я имел медицинское образование, то я бы ставил диагнозы или лечил людей.  Ни того, ни другого я не делаю и не вижу, что мне это нужно делать. Хочется мне иметь или не хочется иметь медицинское образование - это скорее история про нереализованные возможности. Мне это безумно интересно. Но если бы я его имел, то смотреть на развитие отрасли под тем углом зрения, под которым я на его сейчас смотрю, я скорее всего просто не смог. Профдеформация не позволила бы мне реформировать систему морфологической диагностики.

- Кейс с Сажиным. Что это было? Насколько я понял, ты подал на него в суд, но на два финальных заседания не пришел сам?

- Для меня тоже загадка, что это было. Я не знаю Сажина лично, не знаю, кто это такой, мы с ним лично не встречались. Из контекста истории знаю следующее, что в 2015 году он на несколько компаний, где учредителем или соучредителем являлся ФРИИ, написал какие-то пасквили, сделал отдельную страничку в интернете с синонимичным названию компании именем. Мы были не первой компанией, а 4 или 5, по которым такие выпады были сделаны.  Что является причиной, не берусь судить, мне это если честно даже малоинтересно. В силу того, что я искренне люблю то, что я делаю и к этому отношусь неравнодушно, ну мне тяжело совсем не обращать внимание. Вполне можно зайти и ознакомиться с историей этого дела на сайте суда, я знаю, что это все есть в открытом доступе.

Нами было подано исковое заявление в суд общей юрисдикции, уведомление о судебном заседании не пришло, а решение суда было в том, чтобы отложить это дело. Юристы провели работу над ошибками, подали повторное заявление, чтобы было проведено рассмотрение - на следующее заседание не явился ответчик. На следующее заседание в суд все явились, а на следующее суд принял решение - это не наше дело, это арбитраж. Собственно, это было интерпретировано другой стороной, что Ремез и Юним проиграли дело. Ну ок, ладно. У каждого своя картинка мира. Потом арбитражный суд города Москвы признал нашу правоту. Это случилось полгода назад. Я люблю свою работу, я хочу ею заниматься. А вот все эти вещи, они скорее идут фоном.

- Но тот самый сайт до сих пор существует и любой, кто захочет прочитать про UNIM, получит его в верхних строчках выдачи в поисковике.

- Да, абсолютно верно. Арбитражный суд сказал, вот мы удовлетворяем вашу жалобу и дал какие-то требования к ответчику, что вы должны с сайта убрать это, это, это. Скажем так, решение было промежуточным, оно хоть и удовлетворяло формально нашу жалобу, но не удовлетворяло требованиям юристов. Юристы подали апелляцию, ну и собственно, все осталось без изменений, но, насколько я знаю, недавно Роскомнадзор потребовал убрать оттуда все персональные данные. Не знаю, как к этому относиться, я думаю, такие истории всегда есть, были и будут.

Если говорить о сути дела, то в основе обвинений в наш адрес лежит очень странная логическая конструкция - если компания занимается оказанием платных медицинских услуг, значит они жулики и воры, поскольку у нас согласно Конституции есть гарантия оказания бесплатной медицинской помощи. Но тогда любая частная клиника – это «жулики и воры». Вся стоматология – «жулики и воры». Любая государственная клиника, которая оказывает частные услуги, а их сейчас примерно 100% тоже «жулики и воры». «Я сейчас даже не говорю о том, что у нас есть собственные технологии, а также о том, что по нашей статистике из 100 пациентов, которые к нам обратились, у 45-ти будет скорректирован клинический диагноз. Правда, необходимо учесть, что к нам часто несут именно сложные случаи».

- Доменное имя вашего сайта SU – Советский Союз. Это же не случайно произошло?

- Нет, не было такого специального выбора.  Я не помню, может быть RU был занят. Не могу сказать точно. В целом, в этом нет никаких сакральных тайных смыслов, между строчками здесь не надо ничего искать, заговора сионских мудрецов тоже нет.  

- Ты не врач, поэтому интересно твое мнение. Несколько кейсов из мира отечественной медицины всколыхнули общество. Кейс с приговором врачу-гематологу Мисюриной. Твоё отношение к этому?

- Моё понимание следующее: у нас отсутствует система - система в широком смысле этого слова - оказания медицинской помощи. Под системой я имею в виду в том числе то, как регулируется ответственность доктора, как она защищена или как она реализуется. Что я имею в виду. Всем понятно, что все могут ошибаться и с этой точки зрения посадка в тюрьму врача, который совершил ошибку - это дикость на мой взгляд. Это обратная сторона отсутствия системы персональной ответственности. В мире существуют системы, которые позволяют эти дела до суда не доводить - страхование персональной ответственности. Все понимают, что все могут ошибаться. Почему автослесарь может ошибиться, а врач нет? Поэтому существуют механизмы, которые призваны решать последствия ошибок в досудебном порядке. Есть страховая компания, которой платит лечебное учреждение деньги за своих сотрудников, и истец - человек, который понес какие-то последствия в результате врачебной ошибки, - он идет не в суд, он идет в страховую компанию.

Кто лишит условный онкодиспансер лицензии из-за того, что у них ошибся патолог, и они в итоге сделали радикальную мастэктомию женщине, которая не болела раком молочной железы? Никто не лишит. А патолога лишить лицензии нельзя (потому что ее и так не существует). Пациентка и родственники могут подать судебную жалобу, но, если речь идет о государственном лечебном учреждении, то я боюсь, что практика здесь будет неэффективной. Суд обяжет выплатить несколько миллионов рублей из прибыли, которой у него нет и никогда не было. Если бы существовали нормальные цивилизованные инструменты, такие как страхование профессиональной ответственности, это бы работало. Это один конец этой палки. А другой конец палки в том, что человек, который совершил ошибку, не злонамеренную, которую может в таких же условиях совершить любой другой человек, он садится в тюрьму вместо того, чтобы истец разбирался со страховой компанией. Т.е. я считаю, что это неправильно, я считаю, что причина не во врачах и не в пациентах, а причина в отсутствии системы. А системы на мой взгляд нет.

  • У тебя в компании профессиональная ответственность врачей застрахована?

- Сейчас мы работаем так, как работают все лечебные учреждения в стране. Что мы сделаем в будущем году: мы в партнерстве с крупным международным страховщиком застрахуем ответственность наших докторов. И в случае если мы совершим диагностическую ошибку - а я еще раз повторю, что тот человек, который считает, что он не может совершить ошибку, он такие ошибки совершает на много чаще - то страховая компания обязана будет выплатить пациенту или лечебному учреждению определенные средства. По-моему, это совершенно нормальный рыночный и организационный инструмент. «В то же время страховая, соглашаясь страховать нашу ответственность, со своей стороны применит опыт организации процессов, чтобы быть уверенными в соответствии наших процессов всем стандартам».

- Какие тренды развития морфологической диагностики ты видишь? Что дальше интересного случится в патанатомии?

- Для меня абсолютно очевидно, что патанатомия стоит на эволюционном пути, и через 5 или 10 лет количество лабораторий, которые проводят диагностику в цифре, будет превалировать над лабораториями, устроенными по классическому прицепу. Но это всего лишь один из трендов.

Во-вторых, я искренне считаю, что под одной крышей патологической анатомии должны быть вывеска клинической генетики. Потому что пока генетика это больше история про биологию, а не про клинические специальности, а заниматься генетикой в отрыве от реального пациента с реальными клиническими данными это не вполне правильно.

Сейчас очень много дискуссий по поводу того, заменит ли генетика морфологию. С одной стороны, методы иммуногистохимии где-то скорее всего генетика потеснит. Но ведь и иммуногистохимия тоже будет развиваться стремительно, и лет через 5 лет появится иммуногистостейнер, который на выходе будет давать не только окрашенный препарат, но и количественную оценку - этотехнически не сложно: наличие экспрессии, отсутствие экспрессии, интенсивность экспрессии, тип и процентные показатели. Мы в своей работе стремимся это сделать - полуавтоматизировать иммуногистохимию.

В том виде, в котором она есть сейчас, генетика имеет преимущество перед иммуногистохимией. Биопсию генетика пока в чистом виде не заменит, и в перспективе лет 15-20 вероятно тоже, решения рак/не рак и какой рак будет принимать патолог на основании комплексного изучения опухоли. Скорее я здесь вижу большую синергию в том, чтобы объединить информацию внутри лаборатории о генетическом профиле опухоли, об экспрессии белков, о морфологии и плюс, конечно, клинические данные. Это и будет основным трендом. То есть: перевод в цифру – затем применение систем поддержки принятия решений врачом. 

Вот смотри, появление хирургических роботов не отменило работу доктора. Появился да Винчи. Ребята сделали хорошую технически машинку, сделали её за два года, а потом 5 лет пытались внедрить куда-либо в штатах. Я себе очень хорошо могу представить, с какой реакцией они сталкивались, когда приходили в хирургическое отделение и говорили: «Вот смотрите - машина - она будет лучше вас оперировать». И хирург, который отвечает: «Да вы что! Мне этими руками чувствовать надо!». Ну потом как-то эта история начала двигаться. Большую роль сыграла страховая система. После того, как была наработана статистика по малоинвазивным роботизированным операциям, страховые компании смогли сказать: «Да, мы понимаем, что хирург – это величина с мировым именем, но наши пациенты хотят оперироваться там, где есть машинка». А сейчас, когда у да Винчи заканчиваются сроки действия патентов, на рынок выходит много машинок, например,  китайских, то есть это абсолютно эволюционный путь, который в свое время преодолевал инерцию и сопротивление профессиональной среды. Мне кажется, в патоморфологии цифровые технологии уже преодолели инерцию. Вопрос только когда они станут использоваться в большинстве лабораторий.

 


 

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ Бокс - это точно не экстрим. …В шахматах можно покалечиться страшнее…

 


 

- Бокс, парашюты, МЧС - что это за увлечение экстримом?

- Да это не экстрим. Бокс-то точно не экстрим.

- Ок, но и не шахматы. Еврейский мальчик поиграл на скрипочке, попередвигал шашечки, шахматные фигурки…

- В шахматах можно покалечиться страшнее… Не знаю, так получилось, что в школе занялся боксом, и до сих пор занимаюсь. В прошлом году нашел себе зал как из детства (подвал в жилом доме) и тренера - мастера спорта СССР.

 

 

Не знаю. Там думать надо - в боксе. Я не возьмусь сравнивать уровень интеллектуальной нагрузки в боксе и в шахматах, но в боксе думать надо, это очень интересный вид спорта. И очень понятный. А парашют, ну да, это интересно, это эмоции, служба МЧС — это тоже эмоции. Жизнь она во многом из эмоций состоит. Поэтому не знаю, так получилось.

В работе всегда много нервов, даже если ты занимаешься любимой работой, никогда не будет идти все как по маслу. Всегда есть какие-то сложности, проблемы, еще что-то. Возможностей переключиться не так много в жизни. Нужно иметь колоссальную самодисциплину, чтобы взять и переключиться, и думать не о работе. Иногда помогают книжки. А бокс гарантированно переключает. Когда в середине тяжелой недели ты стоишь в парах, то выходишь с тренировки и голова абсолютно чистая, прозрачная и пустая, не потому, что по ней настучали, а потому что думал о другом. Это как медитация. У меня помимо разряда по боксу, есть еще разряд по стрельбе — это тоже медитация, ты отключаешь орган зрения и включаешь, по сути, тактильное ощущение. Я стрелял из винтовки. Это медитация: ложишься, дышишь, слушаешь, как ты дышишь. Когда-то я пробовал историю с каллиграфией - отключается зрение, отключается тактильное ощущение, слух по сути отключается. Это возможность переключиться у каждого такие возможности свои. У меня коллега бегать любит, это тоже медитация.

Иногда помогает выпить вина с друзьями.

- А вино какое? 

- Красное, Новый свет…

- Патриотично.

- Не крымский Новый свет, а Австралия, Чили, Северная Америка.

Мне в этом плане повезло, дверцу в новый мир гедонизма открыл профессор Михал, есть такой патолог в Чехии, мы с ним много раз виделись, много были у него в лаборатории. Последний раз мы с ним встречались месяц назад в Киеве. У него личная коллекция 40 000 бутылок вина. С ним посидеть вина попить - это до утра совсем. Но я пока на любительском уровне, пока и первого разряда даже нет.

 

[1] Гистологические препараты из патологоанатомических отделений.

Подписаться на новости
1417
Дата: 12 февраля 2018 г.
© При копировании любых материалов сайта, ссылка на источник обязательна.
Подняться вверх сайта