Поиск Кабинет

Трансплантация фетальных клеток в лечении неврологических расстройств

Гены & Клетки: Том III, №1, 2008 год, стр.: 49-56

 

Авторы

Селедцова Г.В., Селедцов В.И., Рабинович C.C., Парлюк О.В., Кафанова М.Ю.

ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

В статье представлены литературные данные, а также результаты собственных исследований, посвященные применению трансплантации фетальных клеток в лечении неврологических расстройств. Показано, что трансплантация клеток, полученных из нервной и кроветворной тканей, может быть эффективным методом лечения последствий черепно-мозговой травмы, мозгового инсульта, спинальной травмы, нейроинфекций, а также детского церебрального паралича. Предполагается, что главенствующая роль в формировании лечебного эффекта принадлежит нейротрофическим факторам, продуцируемым трансплантированными клетками в местах повреждения мозга.

Современная медикаментозная нейротропная терапия не способна кардинально улучшить репаративные возможности нервной ткани, поэтому лечение пациентов с тяжелыми повреждениями головного или спинного мозга во многих случаях не дает ощутимых результатов. В настоящее время прорыв в лечении неврологических расстройств обоснованно связывают с развитием клеточных технологий. «Клеточная терапия» в современном понимании означает использование аутогенных, аллогенных или ксеногенных клеток в лечебных целях. Способность стволовых клеток, а также незрелых предшественников дифференцированных клеток размножаться и дифференцироваться в зависимости от микроокружения открывает новые возможности в лечении наиболее проблемных заболеваний человека. Экспериментально показано, что незрелые клетки, полученные из нервной или кроветворной тканей, будучи трансплантированными в головной или спинной мозг, способны приживаться и функционировать в течение длительного времени [1]. Лечебный эффект трансплантированных клеток связан с их способностью продуцировать нейротрофические факторы, а также вовлекать в процесс регенерации эндогенные нейральные клетки-предшественники. Таким образом, функциональная активность трансплантированных клеток может создавать благоприятное микроокружение для восстановления поврежденных нейронов [2]. Определенный вклад в лечебный эффект может также вносить замещение утраченных клеток новыми, функционально-активными донорскими клетками [1].

Источником пригодных для трансплантации нейральных стволовых клеток является фетальная нервная ткань. Источником стволовых клеток может также являться костный мозг взрослых. Однако, процент костномозговых клеток потенциально способных приживаться и дифференцироваться в тканях мозга чрезвычайно низок, а проблема размножения таких клеток и поддержания их низкодифференцированного состояния вне организма пока далека от разрешения. Следует иметь в виду, что костный мозг содержит значительное количество клеток-предшествен-ников, способных формировать хрящевую и костную ткани. Поэтому, трансплантация костномозговых клеток в ткань мозга несет с собой определенный риск развития костной ткани [3] . Кроме того, в экспериментальной модели повреждения головного мозга у крыс было показано, что трансплантация клеток, полученных из аллогенного фетального головного мозга, более эффективна в стимуляции регенераторных процессов в сравнении с трансплантацией клеток, полученных из сингенного костного мозга взрослого животного [3].

В настоящее время усилия многих исследователей направлены на то, чтобы сделать клеточные технологии максимально пригодными для лечения неврологических заболеваний. В частности, решается вопрос оптимизации путей доставки клеток к очагам повреждения. Особое внимание в этом отношении обращает на себя субарахноидальный [ин-тратекальный) путь клеточной трансплантации. Этот путь является малотравматичным. Интратекальное введение клеток не требует дорогостоящего оборудования и может быть выполнено несколько раз. В экспериментах показано, что трансплантированные в субарахноидальное пространство стволовые клетки способны мигрировать в место повреждения мозга и интенсифицировать там репаративные процессы [4-7]. Имеются данные, указывающие на очевидные преимущества интратекальной трансплантации клеток над их внутривенным введением. Эти преимущества, в частности, связаны с более выраженным накоплением трансплантированных клеток в очаге мозгового повреждения [8]. В случаях, требующих экстренного хирургического вмешательства, наиболее подходящим может быть внутримозговой путь введения клеток. Интересно, что донорские нейральные стволовые клетки, трансплантированные в неповрежденную часть мозга, способны мигрировать в очаг повреждения и там реализовывать свой репаративный потенциал [9]. Имеются данные, прямо указывающие на возможность установления контактов между клетками донора и реципиента и участия донорских нейронов в проведении нервных импульсов [10,11]. Следует, однако, иметь в виду, что не только нейральные стволовые, но и другие клетки нервной ткани могут способствовать восстановлению поврежденной центральной нервной системы [ЦНС). Так, в экспериментах на крысах показано, что трансплантация интактных шванновских клеток непосредственно в демиелинизированный мозговой очаг приводит к стимуляции там аксонального роста [12]. Перспективным представляется использование способности незрелых астроцитов подавлять образование глиального рубца [13-15] и свойств олигодендроцитов генерировать миелин в очаге повреждения [16, 17]. Таким образом, трансплантированные незрелые клетки разных типов способны поддерживать жизнеспособность нейронов и создавать благоприятные условия для роста и миелинизации нервных волокон. Интересно, что продуцентами нейротрофических факторов могут являться не только дифференцированные клетки, являющиеся потомками стволовых клеток, но и сами стволовые клетки [18].

ЦНС является «привилегированной» зоной,изолирован-ной от иммунной системы гематоэнцефалическим барьером. Лимфоциркуляция в ЦНС в норме ограничена. Этот и другие факторы препятствуют развитию иммунных реакций в ЦНС. В действительности, возможность долговременного приживления аллогенных стволовых клеток в ткани мозга интактного [не иммуносупрессированного) организма -неоспоримый факт [1]. «Иммунопривилегированность» ЦНС, однако, не является абсолютной. Иммуносупрессия играет определяющую роль в судьбе клеточного трансплантата в случае, когда донор и реципиент принадлежат к дис-кордантным по отношению друг другу видам [19, 20] .

Клеточная трансплантация способна влиять на разные стороны функциональной деятельности ЦНС, поэтому она может быть применима при лечении неврологических расстройств, имеющих разный генез и проявления. Так, билатеральная интрагиппокампальная аллотрансплантация фетальной нервной ткани крысам с разрушенными участками секторов СА1 и СА3 гиппокампа предупреждает повышение судорожной готовности мозга у большинства животных. При этом наибольший эффект наблюдается при сочетанной трансплантации ткани гиппокампа и перегородки [1]. При химической деструкции пирамидных нейронов поля СА3 гиппокампа трансплантация нейральных стволовых клеток нормализует поведение путем восстановления высвобождения у-аминомасляной кислоты (ГАМК), ацетил-холина и глютамата [21, 22]. При внутримозговой трансплантации культивированных незрелых глио-нейральных клеточных элементов отмечается улучшение выработки условного рефлекса [23]. При удалении лобной коры трансплантация культивированных астроцитов способствует восстановлению утраченных поведенческих навыков [24]. Трансплантация ткани фетального неокортекса улучшает когнитивную функцию мозга у крыс с врожденной микроцефалией [25].

Считается, что за память ответственен гиппокамп. Смешанные холинэргические [септум) и серотонинергические [ядра шва) трансплантаты, пересаженные в гиппокамп крыс через 10 месяцев после его повреждения, в большей степени восстанавливали пространственную память, чем каждый трансплантат в отдельности [26]. Астроцитные трансплантаты облегчают вызванный повреждением мозга дефицит памяти независимо от восстановления холинерги-ческих мозговых структур. Этот эффект связывают с секрецией астроцитами нейротрофических факторов [27].

За циркадные ритмы в организме ответственно супрахи-азмальное ядро (СХЯ). Известно, что с возрастом циркадные ритмы нарушаются или исчезают полностью. Трансплантация фетальной ткани СХЯ восстанавливает у старых животных дневные ритмы гипоталамического кортикотропин-релизинг гормона и питуитарного пропиомеланокортина [28]. Трансплантация хабенулярных и таламических клеток восстанавливает сон, нарушенный в результате денервации интерпедункулярного ядра [29].

Фетальные трансплантаты мозжечка, имплантированные в мозжечок мутантных животных с наследственной атаксией [экспериментальная модель наследственной атаксии Фрид-рейха), частично восстаннавливают поведенческую функцию в тестах «открытое поле» и «балансирование на» [30, 31 ].

Внутристриарная солидная аллотрансплантация незрелого стриатума взрослым крысам с экспериментальным аналогом хореи Гентингтона уменьшает их двигательный дефицит [32] . Фетальные стриатумные трансплантаты также уменьшают когнитивный дефицит и дистонию у приматов с моделированной болезнью Гентингтона [33]. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологической верификации показано приживление таких трансплантатов, а также уменьшение дегенеративных изменений и гидроцефалии в головном мозге реципиента [34].

Накоплен большой экспериментальный материал по изучению возможностей нейротрансплантации в различных моделях болезни Паркинсона у мышей, крыс и обезьян [1 ]. У приматов пересадка диссоциированных клеток незрелой нервной ткани в участки стриатума с разрушенной дофаминергичес-кой иннервацией более эффективна, чем трансплантация цельных фрагментов [35]. Показана принципиальная возможность трансплантации незрелых дофаминергических нейронов с профилактической целью [36].

Обращает на себя внимание тот факт, что восстановление поврежденных мозговых функций в эксперименте, достигаемое посредством клеточных трансплантаций, как правило, намного выраженнее восстановления, достигаемого с помощью применения медикаментозных средств. В целом в свете представленных экспериментальных данных можно сделать следующие выводы, имеющие важное практическое значение:

1) трансплантация клеток, полученных из фетальной ткани, может являться эффективным методом лечения заболеваний, обусловленных повреждением нервной ткани;

2) в процесс репарации поврежденной ЦНС вовлечены различные типы клеток. Поэтому можно предполагать, что комплексные клеточные трансплантаты, включающие в себя разные типы клеток, могут быть более эффективны в восстановлении утраченных мозговых функций, в сравнении с трансплантатами, сформированными из одного типа клеток;

3) стволовые клетки, трансплантированные в организм интратекально [через люмбальный прокол), мигрируют в очаг мозгового повреждения и интенсифицируют там регенеративные процессы;

4) клеточная трансплантация способна оказать влияние практически на все функции ЦНС, и поэтому может быть эффективно использована в лечении разных неврологических расстройств.

Результаты клинического применения трансплантации фетальных клеток в полной мере согласуются с экспериментальными данными. Результативность клеточной терапии в значительной степени зависит от возраста реципиента. Способность к приживлению донорских клеток и их функциональная активность, как правило, тем выше, чем моложе организм реципиента [1]. Очевидно, что дети с тяжелыми врожденными и приобретенными неврологическими расстройствами должны в первую очередь рассматриваться как кандидаты для проведения клеточной терапии. Тем не менее, имеются лишь немногочисленные публикации, посвященные использованию данного метода лечения у детей, и речь пока не идет о его широкомасштабном внедрении в детской неврологии.

Среди причин умственной отсталости детей самой распространенной является болезнь Дауна [или синдром Дауна). Назначение трансплантационной терапии при этом заболевании может быть направлено на усиление действия нейро-трофических факторов в разных отделах головного мозга. Предполагается, что такое усиление может уменьшить действие 20 генов «даун-группы» длинного плеча 21 хромосомы, ответственных за скорость созревания нейронов [37]. Имеется единичное сообщение об использовании внутри-мозговой трансплантации клеток фетальной нервной ткани при лечении двух пациентов с синдромом Дауна. В этих случаях отмечены положительная неврологическая динамика и отсутствие осложнений [38]. Имеются также данные наблюдения 152 детей, которым, наряду со стандартным лечением проводили один или два курса подкожных инъекций клеточного экстракта фетальной нервной ткани. У большинства пролеченных пациентов была отмечена положительная клиническая динамика [39]. Отмеченные эффекты могут быть связаны со стимуляцией регенеративных (протективных) иммунных реакций, стимулирующих в головном мозге выработку нейротрофических факторов.

Атаксия-телеангиэктазия [синдром Луи-Бар) относится к факоматозам - группе мультисистемных заболеваний, при которых имеется сочетанное поражение нервной системы, внутренних органов и кожных покровов. Теоретическим обоснованием использования клеточной терапии в лечении этого заболевания может служить то, что в патогенезе факоматозов лежит нарушение эмбрионального развития плода, в результате чего формируются сочетанные нейро-кожные поражения. Нервная система и кожные покровы образуются из одного зародышевого листка - эктодермального, поэтому трансплантация клеток незрелой нервной ткани может теоретически обеспечить коррекцию эктомезо-дермальных дисплазий. Субарахноидальная трансплантация прокультивированных клеток незрелой нервной ткани [1620 недель гестации) в комбинации с подкожным или внутримышечным введением экстрактов фетальной вилочковой железы, селезенки, печени и мозга в область передней брюшной стенки была выполнена трем пациентам. Во всех случаях имело место улучшение состояние пациентов, связанное с ослаблением основных проявлений заболевания [40, 41].

Субарахноидальная нейротрансплантация была применена при лечении 9 детей [средний возраст-12,4 года), больных олигофренией. В результате лечения у этих больных отмечены редукция астенического синдрома, активизация эмоциональной сферы, улучшение познавательной функции и биоэлектрической активности мозга, уменьшение головных болей и головокружений [40]. Опубликованы данные по результатам выполнения реконструктивных операций, включающих в себя интрацеребральную аллотрансплантацию фрагментов фетальной нервной ткани, у 67 больных эпилепсией с цереброорганическим синдромом анте- и перинатального генеза в возрасте 2-15 лет. Наблюдение в течение 6 лет показало положительную динамику в виде улучшения двигательных функций и снижения частоты эпилептических припадков (76,3%). Эти улучшения коррелировали с уменьшением патологических изменений на электроэнцефалографии (ЭЭГ) и топографических картах мозга. Контрольная компьютерная томография выявила увеличение количества вещества мозга в зонах трансплантации [42, 43].

Проблема лечения перинатальных церебральных повреждений не теряет своей актуальности. Это объясняется не только их частотой, но и тяжестью последствий. Имеется сообщение о положительных результатах лечения 14 пациентов с перинатальной патологией ЦНС, которым была выполнена эндолюмбальная трансплантация клеток фетальной ткани. Было, однако, отмечено, что с возрастом возможности коррекции данной патологии снижаются [44]. Наши собственные усилия были направлены на лечение тяжелых форм детского церебрального паралича (ДЦП), рефрактерных к общепринятому лечению. Клетки вводили в субарахноидаль-ное пространство реципиента через спинномозговой прокол. Трансплантируемая клеточная суспензия включала в себя не только клетки фетальной нервной ткани, но также кроветворные клетки фетальной печени. Применение трансплантации кроветворных клеток для лечения неврологических расстройств представляется обоснованным в свете следующих данных: 1) кроветворные ткани плода содержат стволовые клетки, способные дифференцироваться в клетки, формирующие нервную ткань [45]; 2) фетальные кроветворные клетки могут вырабатывать медиаторы, способные поддерживать рост и жизнеспособность различных клеток [1, 46]; 3) кроветворные клетки способны супрессировать индуцированные донорскими антигенами иммунные клеточные реакции [47, 48]; 4) клетки фетальной печени способны подавлять образование грубых соединительнотканных рубцов [49, 50], и, таким образом, сохранять пути для роста нервных волокон и 5) в незрелой кроветворной ткани присутствуют клетки-предшественники эндотелиоцитов, которые способны обеспечивать неоваскуляризацию ишемизированных (поврежденных) тканей организма [51].

В группу нашего исследования было включено 30 детей (19 мальчиков, 11 девочек) в возрасте от 1,5 до 7 лет. 26 детей (87%) имели двойную гемиплегию - наименее курабель-ную форму ДЦП. Два пациента (7%) страдали спастической диплегией, а еще двое имели атонически-астатическую форму ДЦП. Контрольная группа была сформирована из 30 пациентов по парному принципу и была клинически сопоставима с группой исследования. Количество трансплантаций, выполненных одному пациенту, варьировало от 1 до 3. Установлено, что у 3 пациентов (10%) клеточная терапия приводила к иммунной сенсибилизации по отношению к антигенам донора, выявляемой в тесте подавления миграции лейкоцитов. Однако, пролиферативный ответ Т-лимфоци-тов на донорские антигены у этих пациентов не превышал исходный уровень. Такие результаты, на наш взгляд, могут быть объяснены низким процентным содержанием сенсибилизированных лимфоцитов в суммарной Т-клеточ-ной популяции реципиента. Лабораторных и клинических признаков развития тканедеструктивных аутоиммунных реакций у пролеченных пациентов обнаружено не было. Через

1 год после лечения уровень выполнимости основных психомоторных функций в группе исследования примерно в

2 раза превысил контрольное значение. За весь период наблюдения, который для части пациентов составляет более

3 лет, ни одного случая реверсии клинического эффекта клеточной терапии зафиксировано не было. В целом, полученные нами данные указывают на то, что клеточная терапия может являться эффективным, безопасным и оправданным с иммунологической точки зрения методом лечения ДЦП [52].

Согласно нашим собственным данным, эндолюмбальное введение фетальных клеток незрелой нервной ткани может быть эффективным методом лечения последствий черепно-мозговых травм [ЧМТ) у детей [53]. С помощью этого метода значительное улучшение неврологического статуса может быть также достигнуто у детей с последствиями нейроинфекции [54, 55].

Таким образом, имеющиеся данные указывают на целесообразность применения клеточной терапии в детском возрасте, когда пластические возможности мозга велики и высока вероятность достижения кардинального улучшения их неврологического статуса.

С разным успехом клеточная терапия была использована в лечении неврологических расстройств у взрослых. 1/1ме-ются многочисленные данные о применении клеточной трансплантации в лечении болезни Паркинсона. К 1997 году количество больных с этой патологией, которым трансплантировали дофаминэргические нейроны фетального среднего мозга превысило 2000 человек. Показана возможность приживления донорских клеток и их полноценного функционирования на протяжении 6 лет [56]. В России первые пересадки клеток черной субстанции при паркинсонизме были выполнены в 1990 г. [57, 58]. Показано, что стереотаксичес-кая трансплантация клеток пациентам может приводить к снижению необходимой дозы L-Дофа, а также значительному улучшению их неврологического статуса, выражающегося в виде улучшения походки, уменьшения ригидности мышц, снижения тремора конечностей, улучшению моторики пальцев рук, почерка и речи. Отмечается, однако, что клинический эффект такого лечения наблюдается не во всех случаях, и его продолжительность у разных пациентов сильно варьирует [59-64]. /меются сообщения об эффективном использовании при лечении болезни Паркинсона суба-рахноидальной трансплантации клеток незрелой нервной ткани [38, 40, 65, 66]. Вместе с тем, имеются также данные, указывающие на непродолжительность улучшения состояния пациентов после такой трансплантации [54, 55].

Пресенильное слабоумие, или болезнь Альцгеймера характеризуется нарушением памяти, потерей способности к познанию, неузнаванием себя и окружающих и связана с диффузной дистрофией и гибелью нейронов в лобной и теменной областях коры головного мозга, а также в базальных ядрах и подкорковых отделах мозга. В базальном ядре Мейнерта, главном источнике холинергической иннервации коры мозга, гибель нейронов может составлять 60-90%. На нервных окончаниях обнаруживаются накопления бета-амилоида [67]. Среди клиницистов ведется активное обсуждение возможности применения клеточной терапии в лечении этого пока неизлечимого недуга. Тем не менее, пока имеется лишь единичное сообщение об использовании субарахно-идальной клеточной трансплантации в лечении 52-летнего больного [65]

Рассеянный склероз - заболевание, обусловленное иммунной аутоагрессией, направленной против антигенов, экспрессирующихся на поверхности клеток нервной ткани. Эта аутоагрессия приводит к демиелинизации нейронов и последующей их дегенерации. /меется сообщение об использовании субарахноидальной трансплантации клеток фетальной нервной ткани в лечении 15 больных с цереброспинальной формой рассеянного склероза, рефрактерной к общепринятой медикаментозной терапии. Длительность заболевания в этой группе пациентов составляла 2-8 лет, средний возраст больных был 35-37 лет. Доза вводимых клеток варьировала в пределах 0,3-10,0x106. Курс лечения состоял из

1-5 клеточных трансплантаций с интервалом от 10 суток до 3-х месяцев. Длительность наблюдения составила 6-8 месяцев. В результате проведенного лечения у больных отмечалась редукция астенического синдрома, повышение общего жизненного тонуса, уменьшение слабости и вялости, улучшение аппетита и ночного сна, повышение работоспособности. Уже с первых дней после клеточной трансплантации у больных отмечалась стабилизация эмоционального фона, уменьшались явления лабильности нервных процессов, купировались депрессивные настроения. Также отмечалась регрессия проявления дисфункции стволово-мезодиэнцефальных структур. Вместе с тем, не было отмечено каких-либо морфологических изменений, выявляемых МРТ-анализом [40]. /нтерпретация этих данных требует большой осторожности, поскольку также имеются данные о неэффективности и даже опасности применения клеточной трансплантации при лечении рассеянного склероза и других дегенеративных заболеваний [44, 55].

Сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения пожилого возраста. Заболеваемость инсультом в России составляет 2,5-3,0 случая на 1000 человек в год. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 5055 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии. Лечебные мероприятия, направленные на восстановление мозгового кровотока и нейропротекцию, дают определенный лечебный эффект на острой стадии заболевания. Медикаментозная терапия отдаленных последствий инсульта в подавляющем большинстве случаев малоэффективна, поскольку не оказывает существенного влияния на репаративные возможности нервной ткани [68].

/меются сообщения об эффективном применении су-барахноидальной клеточной трансплантации в лечении единичных больных с последствиями мозгового инсульта [44, 65]. Описаны случаи эффективного применения сочетания тканевой нейротрансплантации с реваскуляризационной операцией [69]. Опубликованы данные по применению трансплантации культивированных нейральных клеток в лечении 12 пациентов в возрасте 44-75 лет с давностью мозгового инсульта от 6 месяцев до 6 лет. Отчетливый клинический эффект был получен в 6 случаях. Обращается внимание на безопасность данного вида лечения [70].

В контролируемом исследовании, выполненном в нашей клинике, трансплантационное лечение, включающее в себя субарахноидальные трансплантации фетальных клеток нервной ткани и кроветворной ткани из печени, было проведено 10 пациентам [5 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 35 до 56 лет с последствием геморрагического или ишемического инсульта, которые поступали в отделение через

4-24 месяца после цереброваскулярной катастрофы. У всех больных была отмечена стойкая органическая симптоматика в виде нарушений памяти и снижения интеллектуально-мнестических функций. /мели место: гемипарез или гемиплегия [9 пациентов), выраженная сенсомоторная афазия [5 пациентов), а также нарушения статики и координации [4 пациента). У одной пациентки отмечались стойкие дизури-ческие нарушения. До поступления в клинику всем больным проводили полноценную восстановительную терапию, однако ее эффект был несущественным. Контрольная группа была сформирована ретроспективно, случайным образом из 11 больных в возрасте от 45 до 65 лет. Эти больные были сопоставимы с пациентами опытной группы по тяжести мозгового поражения и времени наблюдения. Пациенты обеих групп получали одинаковый комплекс стандартной восстановительной терапии. Согласно полученным данным, после трансплантационного лечения [5 больным клетки трансплантировали однократно, остальным двукратно) у всех пациентов была выявлена положительная динамика, выразившаяся в существенном улучшении психического статуса, повышении силы в конечностях на 1-2 балла, восстановлении речи и нормализации функции тазовых органов. Положительные сдвиги в неврологическом статусе проявляли себя в течение

2-3 недель после трансплантации и нарастали в течение последующих 30-50 дней. Через 6 месяцев после проведенного лечения в группе исследования был выявлен статистически значимый прирост качества жизни пациентов, тогда как в контрольной группе такого прироста не наблюдалось. За весь период наблюдения серьезных осложнений клеточной терапии зарегистрировано не было [71].

Таким образом, имеющийся относительно небольшой опыт клеточной терапии последствий мозгового инсульта является весьма обнадеживающим. Он создает базовые предпосылки для проведения дальнейших расширенных клинических исследований в этом направлении.

Лечение травматических поражений головного и спинного мозга - еще одна очевидная область приложения клеточных технологий. Черепно-мозговые травмы [ЧМТ] остаются в мире основной причиной смертности и инвали-дизации людей молодого возраста. Медикаментозная терапия, включающая в себя нейропротекторы, антиоксиданты, гормоны и препараты, улучшающие мозговое кровообращение имеет у этой категории пациентов весьма ограниченный успех. Применение доказательных подходов показало, что применение многих традиционных терапевтических подходов имеет сомнительную ценность [72].

Недавно нами были представлены результаты ретроспективного клинического исследования применения клеточной терапии в лечении 38 больных с тяжелой ЧМТ, находившихся в состоянии комы II-III степени [73-75]. Проведенная интенсивная терапия позволила стабилизировать сердечно-сосудистую деятельность и дыхание этих больных, однако их сознание не восстанавливалось в течение 5-8 недель. У всех пациентов была высока вероятность формирования долговременного вегетативного статуса. Показаниями к трансплантационному лечению, наряду с клиническими проявлениями дисфункции головного мозга и очевидной неэффективностью традиционного лечения, являлись значительные объективные изменения, выявляемые при МРТ, ЭЭГ и транскраниальной ультразвуковой допплерографии [ТКУЗДГ). В большинстве случаев на МРТ определялись диффузно-атрофические изменения белого и серого вещества мозга. На ЭЭГ отмечалось снижение функциональной активности мозга с исчезновением a-ритма, при ТКУЗДГ -снижение линейной скорости мозгового кровотока в магистральных сосудах мозга и нарушения ауторегуляции кровотока. Контрольная группа была сформирована по парному принципу. Каждому пациенту группы исследования был ретроспективно, случайным образом подобран контрольный пациент со сходными клиническими характеристиками. Пациенты обеих групп получали стандартное лечение примерно в одно и то же время и в одинаковых условиях.

Клеточную суспензию, состоящую из клеток, полученных из незрелых нервных и кроветворных тканей, вводили в субарахноидальное пространство реципиента через спинномозговой прокол. Летальность в контрольной группе составила 45 % [17 случаев), тогда как в группе исследования 5% [2 случая). Хороший исход заболевания, согласно шкале Глазго, был отмечен у 18 [47%) пациентов, получавших клеточную терапию, и ни у одного в контрольной группе. По данным 1,5-летнего наблюдения качество жизни больных, получавших клеточную терапию, значительно превосходило аналогичный контрольный показатель. Серьезных осложнений этого метода лечения зарегистрировано не было. Полученные в этом исследовании данные указывают на целесообразность применения клеточной терапии у больных с тяжелой ЧМТ уже в остром периоде заболевания, когда еще имеется возможность профилактировать развитие в поврежденном мозге необратимых вторичных изменений. Клеточная технология может быть эффективно использована не только в остром периоде ЧМТ, но и в лечении отдаленных последствий ЧМТ. Известен опыт использования клеточной терапии у 65 пациентов с последствиями боевой травмы головного мозга. Было показано, что такая терапия позволяет значительно уменьшить патологическую выраженность посттравматических исходов и расширить возможности последующей реабилитации [76]. Положительное влияние субарахноидальной нейротрансплантации на реабилитационную коррекцию неврологического статуса больных с последствиями ЧМТ было также отмечено в других исследованиях [40, 65, 77]. Недавно нами были представлены отдаленные результаты клеточной терапии 56 больных [19 женщин, 37 мужчин) в возрасте от 18 до 73 лет с последствиями ЧМТ в виде выраженного психоорганического синдрома [78]. На момент проведения лечения время после травмы не превышало 2 года. У всех пациентов имел место кистозно-слипчивый арахноидит с явлениями атрофии больших полушарий и гидроцефалии. У 23 пациентов имелись субарахноидальные и у 11- внутримозговые кисты, причем в пяти случаях они были порэнцефалически-ми. Имело место сочетание явлений внутричерепной гипертензии и нарушений интеллектуально-мнестических функций с очаговой органической симптоматикой. В 10 случаях имел место трудно купируемый генерализованный судорожный синдром. Клеточную суспензию, состоящую из клеток, полученных из незрелых нервных и кроветворных тканей, трансплантировали субарахноидально 16 пациентам однократно, 32 двухкратно и 8 - трехкратно. Клинический эффект разной степени выраженности в виде регресса общемозговых симптомов, снижения экстрапирамидного тонуса и улучшения в психоэмоциональной сфере был отмечен у всех пациентов. У 4 пациентов прекратились эпилептические припадки, что дало возможность полностью отменить антиконвульсанты через 3-4 месяца после проведенного лечения. У остальных больных с эписиндромом в течение 1,5 лет доза антиконвульсантов была снижена в 2-3 раза. Все без исключения пациенты объективно отмечали улучшение. Серьезных побочных эффектов клеточной терапии выявлено не было. Проведенное лечение позволило всем пациентам впоследствии значительно расширить круг реабилитационных мероприятий. В этом же исследовании было установлено, что у части пациентов клеточная терапия приводила к иммунной сенсибилизации по отношению к антигенам донора, выявляемой в тесте подавления миграции лейкоцитов. В то же время, признаков развития системных тканедеструктивных аутоиммунных реакций у пролеченных пациентов обнаружено не было. Опираясь на полученные данные, можно сделать вывод, что клеточная терапиия - это относительно безопасный метод лечения, который может быть использован при лечении отдаленных последствий ЧМТ.

Результатом спинальной травмы часто является тяжелая инвалидизация пациента, связанная с потерей чувствительности и двигательной активности ниже уровня повреждения. Регенерации поврежденного спинного мозга у млекопитающих и человека обычно не происходит, поэтому лечение спинальных больных в большинстве случаев не приносит желаемых результатов.

В литературе имеются описания случаев эффективного применения трансплантационной технологии в лечении последствий спинальной травмы [79, 80]. В нашей клинике разработана оригинальная технология лечения спинальной травмы, основанная на трансплантации фетальных клеток непосредственно в место повреждения спинного мозга [81]. Лечение состоит из трех этапов. На первом этапе жизнеспособные клетки помещаются в специальный плазматический сверток, в котором создается микроокружение, благоприятное для аксонального роста. На втором этапе выполняется операция, обеспечивающая доступ к дефекту спинного мозга. На заключительном этапе сверток с клетками помещается в дефект спинного мозга. Дальнейшее лечение включает в себя субарахноидальные клеточные трансплантации, назначение которых усилить клинический эффект трансплантационного лечения [82]. В настоящее время под нашим наблюдением находятся более 150 пролеченных таким образом пациентов. Согласно предварительным данным, неврологические улучшения разной степени выраженности достигнуты более чем у половины пролеченных пациентов. Обусловленные клеточной терапией ощутимые улучшения неврологического статуса начинают проявляться у пациентов, как правило, не ранее, чем через 6 месяцев после трансплантационного лечения и развиваются постепенно в течение длительного периода времени [3 года и более). Поэтому, имеющиеся у нас данные не являются окончательными. Эффекты трансплантационного лечения являются устойчивыми - случаев их реверсии отмечено не было. Таким образом, клеточная технология открывает новые возможности для эффективного лечения пациентов с последствиями спинальной травмы. Представляется важным, что значительные неврологические улучшения могут быть достигнуты не только у недавно травмированных пациентов, но также у пациентов с давностью заболевания 1,5 года и более, которые с позиций общепринятой медицины являются инкурабельными.

К настоящему времени наша клиника накопила значительный опыт применения клеточной технологии в лечении неврологических расстройств разного генеза. Суммированные результаты лечения 452 пациентов со сроком наблюдения не менее 2 лет представлены в табл. 1. Лечение пациентов проводилось в рамках клинических исследований, одобренных Ученым советом и Этическим комитетом ГУ Н//К/ СО РАМН. От каждого пациента, включенного в исследование, было получено информированное согласие. Перед использованием донорские клетки проходили трехуровневое тестирование на отсутствие вирусных инфекций с использованием иммуноферментного тестирования [в двух разных лабораториях), а также метода полимеразной цепной реакции. Клетки трансплантировались в субарахнои-дальное пространство пациента через поясничный прокол. Количество трансплантаций пациенту варьировало от 1 до 4. Пациенты с последствиями травмы спинного мозга подвергались операции, направленной на разрушение спинальной кисты и имплантации в поврежденный участок клеток, помещенных в специальный сгусток.

Субарахноидальная трансплантация клеток обычно хорошо переносится взрослым пациентом. В первые сутки после трансплантации у части больных отмечаются реакции в виде подъема температуры тела до 38,5°С и развития ме-нингизмов. Эти реакции купируются соответствующим медикаментозным лечением. Проведение субарахноидальной клеточной трансплантации у детей требует повышенного внимания в связи с возможностью развития острых энце-фалических реакций, купирование которых следует проводить в условиях реанимационной палаты.

/з представленных данных следует, что трансплантация фетальных клеток может быть с достаточно высокой вероятностью эффективной при лечении последствий спинальной травмы, ЧМТ, мозгового инсульта, нейроинфекции и ДЦП. Малая эффективность лечения постгипоксических энцефалопатий может быть связана с обширностью и множественностью очагов поражения. Отмеченные при лечении дегенеративных заболеваний ЦНС [рассеянный склероз, болезнь Паркинсона) улучшения неврологического статуса носили обычно кратковременный характер. Этот факт можно, по-видимому, объяснить тем, что донорские клетки не способны прервать хронические патологические процессы, лежащие в основе этих болезней.

Таким образом, в свете имеющихся данных можно сделать вывод о целесообразности применения клеточной терапии при лечении неврологических расстройств разного генеза. Обращает на себя внимание многогранность действия трансплантированных клеток, долговременность клинических эффектов и отсутствие отдаленных серьезных побочных явлений. Очевидно, что механизм действия трансплантированных клеток на головной мозг является комплексным. Тем не менее, ведущую роль мы отводим продукции этими клетками нейротрофических факторов, а также медиаторов, стимулирующих неоваскулогенез и улучшающих мозговую гемодинамику. Роль нейротрофических факторов может быть двоякой. С одной стороны, они способны стимулировать функциональную активность нервных клеток и активировать, таким образом, работу разных отделов мозга, в том числе тех, которые в результате развития заболевания находятся в депрессивном состоянии. С другой стороны, разные типы трансплантированных клеток могут создавать благоприятные условия для роста и миелинизации нервных окончаний и, таким образом, способствовать восстановлению нарушенных в результате развития заболевания нервных коммуникаций. На главенствующую роль продукции нейро-трофических медиаторов в механизме лечебного влияния донорских клеток на поврежденный головной мозг косвенно указывает тот факт, что во многих случаях клинические улучшения у пациентов начинают регистрироваться уже с первых дней после клеточной терапии, достигая своего максимума в течение 3-6 месяцев. Вышесказанное не исключает возможную лечебную значимость установления синаптических взаимодействий донорских нейральных клеток с нейронами реципиента и их участия в проведении нервных импульсов. Такая возможность продемонстрирована в ряде экспериментальных работ [1, 46]. Сложно, однако, представить, чтобы крайне незначительное количество мигрировавших в очаги поражения и прижившихся там донорских нейронов, могло бы за счет образованных ими новых нервных коммуникаций ощутимо улучшить функциональные возможности поврежденного мозга.

Очевидно, что фетальные клетки в силу своей низкой дифференцированности и высокой пластичности обладают уникальными свойствами, которые могут быть эффективно использованы при лечении многих тяжелых заболеваний. Препятствия на пути их применения носят, в основном, этический характер. Врачей, исследующих возможности клинического применения фетальных клеток, пытаются обвинять в поощрении абортов. Однако, это так же абсурдно, как обвинять трансплантологов в поощрении автокатастроф. Очевидно, что проблема абортов - это, прежде всего, социальная и законодательная, а не только врачебная проблема. С другой стороны, использование фетального материала, получаемого в результате легального прерывания беременности, в лечении тяжелых заболеваний представляется более этичным, чем его простое уничтожение (как это в основном делается в России) или его применение в косме-тологических целях (как это практикуется в некоторых западных странах).

Подняться вверх сайта