Поиск Кабинет

Отдаленные результаты трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных с заболеваниями периферических артерий

Гены & Клетки: Том VIII, №3, 2013 год, стр: 133-136

 

Авторы

Плотников М.В., Максимов А.В., Мавликеев М.О., Газизов И.М., Тамакова В.П., Черепнев Г.В., Шамсутдинова И.И., Гумерова А.А., Киясов А.П.

ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

Целью нашего исследования было оценить отдаленные результаты применения аутогенных гемопоэтических ство ловых клеток (ГСК) периферической крови у больных с за болеваниями периферических артерий.

30 пациентам с заболеваниями периферических арте рий (степень ишемии IIб по Покровскому) была произведена внутримышечная аутотрансплантация ГСК, мобилизованных гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. Про водили стандартный тредмил-тест, измеряли лодыжечно плечевой индекс (ЛПИ) в покое и его восстановление после нагрузочной пробы. Исследования проведены на сроках 0, 3, 6, 12 и 60 мес. после трансплантации. Иммуногистохи мическое исследование мышц пораженных конечностей вы полнено до введения ГСК и через 3 мес. после введения. Результаты исследования показали, что транспланта ция ГСК приводит к увеличению плотности капиллярной сети на 22,4% (p = 0,0005). После аутотрансплантации значение ЛПИ увеличилось на 18,1% к 6 мес. без тен денции к изменению на сроке 1 год. Через 5 лет отмече ны значения ЛПИ, соответствующие исходным. Дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) прогрессивно увеличивалась на всех сроках наблюдения, к 5 годам большинство пациентов констатировали отсутствие ограничения дистанции ходьбы. Измерение времени восстановления исходного ЛПИ после выполнения нагрузочного теста отражало положительную динамику функционального состояния конечности в те чение 1 года, на сроке 5 лет значения этого показателя свидетельствовали об отсутствии у большинства пациентов ограничения «резерва ходьбы». Пятилетняя выживаемость составила 79%, причины смерти пациентов – острая недо статочность мозгового кровообращения, кардиальная пато логия (3 случая), рак легкого.

Таким образом, трансплантация ГСК позволяет купи ровать симптомы заболеваний периферических артерий и сохранить конечность в отдаленном периоде. Аутотран сплантацию ГСК ввиду отсутствия нежелательных явлений и осложнений на всех сроках наблюдения, можно считать безопасным методом лечения заболеваний перифериче ских артерий у пациентов со IIб степенью ишемии.

Заболевания периферических артерий (ЗПА) – одна из наиболее частых причин снижения качества жизни, инвалидизации и является одной из ведущих причин смертности[1]. Течение ЗПА характеризу ется возникновением симптомов перемежающейся хромоты (ПХ) с развитием примерно у четверти па циентов критической ишемии нижних конечностей (КИНК)[2]. Стандартным лечением ЗПА являются хирургические способы реваскуляризации. Тем не менее, примерно у 30% пациентов оперативные вмешательства невыполнимы в виду высокого опе рационного риска, либо из-за неблагоприятного для реваскуляризации состояния артериального русла[3]. Риск смерти у пациентов, перенесших боль шую ампутацию по поводу КИНК, в течение первых 2 лет повышается более чем в два раза в сравне нии с теми, кому удалось сохранить конечность[4]. Непрямые методы реваскуляризации не имеют до казательной базы и в настоящее время не рекомендуются для лечения ЗПА[5].

Новое направление лечения ЗПА предложено благодаря исследованиям стволовых клеток кост ного мозга и клеток-предшественниц, у которых выявлен ангиогенный потенциал. Это инициировало проведение клинических исследований по изучению возможностей клеточной терапии у пациентов с ЗПА[4]. В немногочисленных исследованиях, одно из ко торых ранее опубликовано нашим научным коллек тивом[6], были зарегистрированы положительные непосредственные результаты, в том числе приводя щие к снижению количества ампутаций. Сообщения об отдаленных результатах применения клеточной терапии носят единичный характер.

Цель работы: оценить отдаленные результаты при менения аутогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) периферической крови у больных с ЗПА.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 30 больных, которым была выполнена трансплантация аутогенных ГСК периферической крови в период 2008–2009 гг. в отделении сосудистой хирургии РКБ МЗ Республики Татарстан. Возраст больных – 21–61 год (средний – 51,2±1,5 года). У всех паци ентов была диагностирована IIб степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Покровскому А.В.

Структура заболеваний: облитерирующий атеро склероз – 27 пациентов, облитерирующий тромбан гиит – 3 пациента. Девять пациентов ранее пере несли аорто-бедренные реконструкции (все шунты проходимы), 8 пациентов – бедренно-подколенное шунтирование (все шунты окклюзированы), три пациента – поясничную симпатэктомию.

Стимуляцию и мобилизацию ГСК в перифери ческую кровь выполняли препаратом Нейпоген® в течение 5 дней в суточной дозе 1 млн ед./кг массы тела. На 6 день производили процедуру лейкофе реза с последующим внутримышечным введением полученной суспензии мононуклеаров в пораженную конечность. Половину объёма полученного от каж дого пациента клеточного продукта отделяли для замораживания и хранения.

Результаты контролировали при помощи функ циональных проб: стандартного тредмил-теста, измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в покое и восстановления после нагрузочной пробы.

Исследования проведены на сроках 0, 3, 6, 12 и 60 мес. после трансплантации. Иммуногистохими ческое исследование мышц пораженной конечности выполнено до введения ГСК и через 3 мес. после. Весь период наблюдения пациенты получали аце тилсалициловую кислоту в дозе 100 мг и терапию сопутствующей патологии.

Результаты

Средний объем введенного клеточного аутотран сплантата составил 43,5±1,6 мл; медиана количе ства имплантированных мононуклеаров – 6,95×109 (5–95 перцентиль: 3,89×109–9,87×109), из них жиз неспособных трансплантированных ГСК – 23,7×106 (5–95 перцентиль: 9,75×106–97,0×106). Жизне способных клеток (по критерию непроницаемоcти клеточной мембраны для 7-AAD) в трансплантате не менее 98%.

Иммуногистохимический анализ биоптатов вы явил увеличение плотности капиллярной сети через 3 мес. после трансплантации ГСК на 22,4%. Соотно шение «капилляры/мышечное волокно» возросло по сле аутотрансплантации с 1,52 до 1,86 (p = 0,0005) (рис. 1).

Двадцать семь из тридцати пациентов уже через 2–3 нед. отметили субъективное улучшение, выража ющееся в увеличении дистанции или исчезновении ограничения безболевой ходьбы в привычном для себя темпе. Два пациента не отметили субъектив ного улучшения, в связи с чем им была выполнена повторная трансплантация ГСК, восстановленных из криохранения. В одном случае на сроке 6 мес. конста тировано ухудшение, связанное со стенозированием дистального анастомоза аорто-бедренного шунта, по поводу которого выполнена хирургическая коррекция. Через 5 лет изучен катамнез заболевания у 24 пациентов. Из них половине проведены очные осмотры и функциональные исследования, а све дения о других 12 пациентах получены по резуль татам почтовой рассылки. У всех обследованных и респондированных пациентов конечности были сохранены.

Значение ЛПИ увеличилось после аутотрансплант ции на 18,1% к 6 мес. без тенденции к изменению на сроке 1 год. На сроке 5 лет отмечены исходные, как до применения ГСК, значения ЛПИ (рис. 2).

Дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) прогрессив но увеличивалась на всех сроках наблюдения. Если к 12 мес. около трети пациентов не испытывали про блем в преодолении дистанции 200 м, то к 5 годам большинство пациентов констатировали отсутствие ограничения дистанции ходьбы (рис. 3).

Измерение времени восстановления исходного ЛПИ после выполнения нагрузочного теста также отражает некоторую положительную динамику функ ционального состояния конечности в течение перво го года. На сроке 5 лет значения этого показателя свидетельствовали об отсутствии у большинства па циентов ограничения «резерва ходьбы» (см. рис. 2). Из 24 респондированных пациентов на сроке 12–60 мес. умерло 5. Причиной смерти у одного пациента явилось острое нарушение мозгового кро вообращения, в 3 случаях – кардиальная патология, в одном – рак легкого.

Обсуждение

Представленные данные основаны на результатах лечения группы больных с ПХ. Несмотря на то, что ПХ является относительно благоприятным состоя нием, доказано, что примерно четверть больных в течение 5 лет переходит в стадию критической ишемии[2].

В анализируемой группе больных непосредствен ное улучшение в течение 3 нед. достигнуто у 90,0% пациентов (27 из 30), с учетом повторной импланта ции стволовых клеток – у 96,7% (29 из 30). Ухудше ние у одного больного было связано с прогрессиро ванием окклюзирующего процесса в проксимальном сосудистом русле.

Результаты наблюдения за больными в отдален ном периоде позволяют говорить о стабильности достигнутого эффекта коллатеральной реваскуля ризации. Причем если результаты измерения ЛПИ, характеризующие, прежде всего, проходимость ма гистральных артерий, возрастая к 6 мес., имели в дальнейшем тенденцию к снижению, то функцио нальные пробы, отражающие интегральное кровос набжение конечности (ДБХ, время восстановления ЛПИ после нагрузки), имели отчетливую тенденцию к улучшению у 84,2% (16 из 19) обследованных боль ных. Эти данные свидетельствуют, по-видимому, о сохраняющемся процессе развития коллатерального кровообращения, несмотря на прогрессирование ок клюзирующего процесса в магистральных артериях. Данные иммуногистохимических исследова ний позволяют утверждать, что источником колла терального кровообращения, по крайней мере на ранних сроках после имплантации, является неоан гиогенез (соотношение К/М возросло через 3 мес. на 22,4%). Однако механизм улучшения функцио нального состояния конечности на сроке 5 лет (от сутствие лимита дистанции ходьбы у большинства пациентов без улучшения показателя ЛПИ) нам до конца не ясен. В отдаленном периоде не было за регистрировано случаев усугубления ишемии конеч ности до степени критической ишемии. Сохранить конечность в течение 5 лет удалось во всех случаях.

Принципиальным является и тот факт, что ос ложнений, непосредственно связанных с введением клеточного материала, ни в раннем, ни в отдаленном периоде зарегистрировано не было.

Заключение

Аутотрансплантация ГСК приводит к улучшению параметров кровоснабжения конечности, что под тверждается данными функциональных исследований на всех сроках наблюдения и результатами иммуногистохимических исследований. По всей видимости, это связано со стимуляцией ангиогенеза трансплантированными ГСК.

Таким образом, введение ГСК позволяет купи ровать симптомы ЗПА и сохранить конечность в от даленном периоде. Аутотрансплантацию ГСК, в виду отсутствия нежелательных явлений и осложнений на всех сроках наблюдения, можно считать безопасным методом лечения ЗПА у пациентов со IIб степенью ишемии.

Подняться вверх сайта