Поиск Кабинет

Опыт применения консервированного трансплантата роговицы при сквозной кератопластике

Гены & Клетки: Том IX, №3, 2014 год, стр.: 136-139

 

Авторы

Тальдаев Р.Э., Андреева Д.И., Киясов А.П.

ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

Заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слабовидения и слепоты. При формировании перфораций или «расплавлении» роговицы различного генеза единственным эффективным методом вернуть прозрачность, а значит и зрение, в ряде случаев – сохранить глаз, как орган, является трансплантация роговицы. Так как применение нативной роговицы ограничено сроком жизни материала и ограниченной его доступностью, целесообразно применять запатентованные консервированные трансплантаты роговицы, особенно при необходимости неотложного хирургического вмешательства.

Проведен анализ 26 сквозных кератопластик, среди которых одну группу (22 глаза) составляли плановые операции, а вторую группу (4 глаза) – ургентные вмешательства. Срок наблюдения составил 24 месяца. Все пациенты обследовались по стандартной методике, дополнительно производился подсчет эндотелиальных клеток. Прозрачное приживление достигнуто на 18 глазах (81%) в первой группе пациентов и на 3 глазах (75%) во второй группе. Плотность эндотелиальных клеток составила 1500±200/мм2 (24 мес.).

Консервированная роговица является безопасным в отношении инфекций тканевым препаратом.

Роговица выполняет защитную и опорную функции, что обеспечивается её прочностью, чувствительностью и способностью быстро восстанавливаться. Функции светопроведения и светопреломления обеспечиваются прозрачностью и сферичностью роговицы. Строма роговицы состоит из кератоцитов, которые активно синтезируют коллаген разных типов (I, V, VI) и кератансульфат. К моменту рождения число пролиферирующих кератоцитов падает практически до нуля, что знаменует их переход в G0фазу клеточного цикла[1]. В здоровой роговице запрограммированная клеточная смерть кератоцитов почти не наблюдается, однако сразу после повреждения наружнего её слоя (эпителия) наблюдается немедленный апоптоз кератоцитов, расположенных под зоной повреждения[2]. Кератоциты играют роль в патогенезе различных форм дистрофии роговицы. Так, при генетическом нарушении синтеза кератансульфата, выделяемого в толщу стромы, развивается пятнистая дистрофия роговицы[3]; кератоконус обусловлен избыточным апоптозом кератоцитов[4], а нарушение функции «заднего» эпителия приводит к дистрофии Фукса[5].

Часто нарушение функции происходит в результате вторичной дистрофии роговицы, возникшей после хирургических вмешательств или травматических повреждений. Воспалительные процессы, приводящие к перфорации роговицы, нередко ведут к потере зрения[6].

По данным ВОЗ на сегодняшний день роговичная слепота занимает третье место среди причин слабовидения[7]. Около 8 млн человек в мире нуждаются в кератопластике, которая является основным и единственным методом лечения первичных дистрофий роговицы, а тем более, торпидных гнойных процессов.

В настоящее время, в качестве материала для трансплантации может быть использована только роговица человека. При сквозной кератопластике (СКП) трансплантат содержит все слои роговицы. Среди них имеется слой очень чувствительных клеток – это «задний» нейроглиальный эпителий роговицы («эндотелий»* роговицы). Известно, что плотность «эндотелиальных» клеток меняется на всем протяжении жизни, но с разной динамикой. При рождении плотность клеток составляет 3500–5000 кл./мм2.

В первый год жизни плотность эндотелиальных клеток снижается преимущественно за счет роста роговицы, далее плотность клеток снижается за счет уменьшения их числа. Естественная потеря этих клеток в среднем составляет 0,6% (0,3–1,0%) в год до возраста 14 лет, после чего их потеря становится более интенсивной – 2,9% в год. К зрелому возрасту количество «эндотелиальных» клеток роговицы составляет 1400–2500 кл./мм2. Кроме возрастной потери, их количество снижается в результате травм, хирургических вмешательств, системных заболеваний (например, при сахарном диабете), поскольку при любом виде повреждения их регенерационный потенциал минимален[8].

После сквозной кератопластики все структуры донорской роговицы постепенно замещаются тканями роговицы реципиента, кроме клеток «заднего» эпителия, которые продолжают жить, поддерживая жизнеспособность трансплантата. Этим объясняются высокие требования к качеству донорского материала для сквозной кератопластики и максимальная осторожность по отношению к задней поверхности роговицы при всех манипуляциях во время операции. Необходимо отметить, что роговица, в отличие от других структур, подлежащих трансплантации, не имеет сосудов и отделена от сосудистого тракта глаза внутриглазной жидкостью. Этим объясняется относительная иммунная обособленность роговицы, позволяющая успешно выполнять кератопластику без строгого подбора пары донор-реципиент.

Использование нативной роговицы в качестве трансплантата ограничено сроком в 1 сут. после смерти донора. Поэтому большинство крупных офтальмологических клиник Европы, Азии и Америки пользуются услугами глазных банков. Функциями глазного банка являются забор, консервация и контроль за хранением донорского материала в соответствии с требованиями существующего законодательства. Донорский материал консервируется в специальных жидкостях, содержащих в своем составе антибиотики, буферные соединения и др. При консервировании в специальной среде снижаются иммунные свойства роговицы, стабилизируются клетки «эндотелия» роговицы. Плотность «эндотелиальных клеток» консервированной роговицы стандартно составляет не менее 2500/мм2, а срок хра- нения трансплантата – 14 сут.

Материал и методы

В ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» за период 2012–2014 гг. произведено 26 сквозных кератопластик (СКП) с использованием консервированного в среде EUSOL-C трансплантата роговицы (ООО «Имрог», Москва). Выкраивание трансплантата производилось одноразовыми трепанами фирмы Baron диаметром от 6,5 до 9,0 мм. После обработки операционного поля раствором бетадина 5%, субтеноновой анестезии раствором лидокаина 2% и подшивания кольца Флиринга, одноразовым трепаном выкраивали сегмент роговицы диаметром на 0,5 мм меньше донорского сегмента. Трансплантат фиксировали 4 узловыми швами 8/0, затем ушивали непрерывным швом 10/0. Передняя камера восстановлена воздухом. В послеоперационном периоде использовались кортикостероиды мест- но, сроком до 1 года по убывающей схеме.

Одной группе пациентов выполнялась плановая СКП. В эту группу входило 22 человека (22 глаза) – 13 мужчин и 9 женщин в возрасте 27–84 лет. Нозологическая структура пациентов первой группы пред- ставлена в таблице 1.

У пяти пациентов основное заболевание было осложнено глаукомой – на 2 глазах внутриглазное давление компенсировано медикаментозно, на 3 глазах предварительно имплантирован клапан Аchmed. Также одномоментно с СКП в 3 случаях произведена экстракция катаракты по типу «открытое небо» с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и на 2 глазах произведена замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную.

Послеоперационный период у пациентов этой группы протекал без особенностей, за исключением двух случаев, когда развилась картина увеита. Применением массивных доз глюкокортикостероидов явления воспаления были купированы.

Второй группе пациентов выполняли ургентную СКП. Эту группу составили 4 человека (4 глаза), все пациенты мужского пола в возрасте 23–64 года. Нозологическая структура пациентов представлена в таблице 2.

Техника операции у двух пациентов отличалась несколько асимметричным высеканием трансплантата реципиента из-за локализации воспалительного процесса (рис. 4А, Б) и большим диаметром трансплантата. В послеоперационном периоде в двух случаях произошла ранняя кератомаляция, вследствие чего этим пациентам была произведена блефарорафия. Подсчет клеток «эндотелия» роговицы производился анализатором TomeyEM-3000. Технические возможности прибора позволяют осуществить захват «эндотелиальных» клеток роговицы глаза, анализ захваченного изображения и расчет клеточной плотности в автоматическом режиме. Измерения выполняются без непосредственного контакта с по- верхностью роговицы глаза пациента.

Результаты

Анализ результатов лечения проводился по состоянию роговичного трансплантата (биологический результат) и остроте зрения (функциональный результат). Биологический результат кератопластики оценивали по состоянию пересаженного трансплантата: прозрачный, полупрозрачный и мутный. Функциональный исход операции зависит не только от степени прозрачности трансплантата, но и от со- хранности зрительно-нервного аппарата глаза.

В первой группе пациентов, которым была проведена плановая СКП, прозрачное (см. рис. 1) и полупрозрачное (см. рис. 2, 3) приживление наблюдалось на 18 глазах (81%). Максимальная острота зрения в этой группе составила от 0,04 до 0,4 (0,2±0,08) с коррекцией. Низкая острота зрения объясняется некорригируемым послеоперационным астигматизмом, а также глаукомой или изменениями в макуле, которые предшествовали трансплантации. Плотность «эндотелиальных» клеток после трансплантации составила 1500±200/мм2. ВГД на всех глазах, в т. ч. у пациентов с глаукомой компенсировано. Мутное приживление наблюдалось на 4 глазах (19%). Острота зрения у этих пациентов составляла от правильной светопроекции до движения руки у лица.

Во второй группе пациентов после ургентной СКП прозрачное и полупрозрачное приживление наблюдалось на 3 глазах (75%) (см. рис. 4Б, 5Б, 6Б), в том числе у одного из пациентов после ранней кератомаляции и блефарорафии. В этом случае через 6 мес. после блефарорафии наблюдали восстановление целостности роговицы. Максимальная острота зрения у этих пациентов не превышала 0,08±0,02 из-за асимметрично-расположенного лоскута и соответственно астигматизма высокой степени. На 1 глазу (25%) в течение всего срока наблюдения имеет место постоянная частичная блефарорафия из-за кератомаляции и развитию синдрома сухого глаза тяжелой степени.

Таким образом, консервированный трансплантат роговицы безопасен в отношении различных инфекций и имеет пригодную для сквозной кератопластики плотность «эндотелиальных» клеток.

Подняться вверх сайта