Поиск Кабинет

Опыт комплексного лечения цирроза печени с применением фетальных тканей

Гены & Клетки: Том V, №1, 2010 год, стр.: 74-77

 

Авторы

Пышкин С.А., Пирогова И.Ю.

ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

Лечение осложнений портальной гипертензии при циррозе печени включает в себя как профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода различными способами, так и лечение печеночно-клеточной недостаточности. Представлен результат комплексного лечения с применением хирургических методов и стимуляции регенерации печени трансплантацией фетальных тканей для коррекции печеночно-клеточной недостаточности.

Лечение больных с осложнениями цирроза печени(ЦП): кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВГП, печеночной комой — остаются трудной проблемой. Летальность при первом кровотечении достигает 50%, при рецидиве — 80%. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет лишь 20,5+15,9%[1, 5, 6]. Трансплантация печени при циррозе, эффективно предотвращает развитие этих осложнений, но, к сожалению, широко доступным лечебным мероприятием в России пока не является. Реальной и оптимальной тактикой при кровотечении из ВРВП является последовательность действий, разработанная в отделении портальной гипертензии РНЦХ АМН М.Д. Пациорой и успешно развиваемая и внедряемая ее последователями: К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцевым, А.Г. Шерцингером, Е.А. Киценко[1, 3—7]. Этот лечебный алгоритм, наряду с интенсивной терапией, включает:

— местную остановку кровотечения неинвазивными способами (установку зонда Блекмора, эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен);

— при неэффективности вышеупомянутых мероприятий — оперативное лечение — гастротомия, прошивание ВРВП[1].

Широко упоминаемое в последние годы трансюгуляр-ное портосистемное шунтирование (TIPS) эффективно снижая портальное давление, способствует остановке кровотечения. Но это технически малодоступная большинству россиян процедура, является, по сути, прямым портокавальным анастомозом и значительно редуцирует портальный кровоток печени, что ухудшает регенерацию, усиливает дистрофические процессы в гепатоцитах, ведет к шунтовой энцефалопатии[14, 15]. Выполнение TIPS целесообразно тогда, когда пациент после этого включается в лист ожидания трансплантации печени.

Для профилактики кровотечений из ВРВП III—IV степени после перенесенного кровотечения, наиболее целесообразным в настоящее время является селективное портосистемное шунтирование[2, 12]. Так, дистальный спленоренальный анастомоз, создавая достаточную декомпрессию портального давления в гастроэзофагеальной зоне, сохраняет портальный кровоток через печеночную паренхиму.

Необходимо отметить, что основной причиной смерти у больных ЦП с кровотечением из ВРВП не является ни геморрагический шок, ни продолжающееся кровотечение, которое, как правило, удается остановить, а печеночная недостаточность — кома[8]. Именно поэтому у больных ЦП в стадии декомпенсации (класс С по Child-Pugh) оперативное лечение по поводу портальной гипертензии является бесперспективным. Лишь комплексное лечение, направленное на остановку кровотечения, его профилактику, улучшение функции печени различными способами, может оказаться эффективным.

Прогноз у пациента во многом определяется функциональным резервом печени, способностью ее к репа-ративной регенерации, особенно на фоне продолжения действия повреждающего фактора. В этом направлении в настоящее время идет изучение возможностей применения стволовых клеток[9—12]. Результаты их применения пока противоречивы, сведений об отдаленных результатах нет. Все это побудило нас представить отдаленный результат нашего клинического наблюдения комплексного лечения ЦП, осложненного кровотечением и печеночной недостаточностью у больного смешанным циррозом печени.

Пациент Ш., 28 лет, впервые поступил в центр хирургии печени и поджелудочной железы в мае 1998 г. с кровотечением из ВРВП на фоне сформировавшегося ЦП. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на неоднократную рвоту кровью, мелену, общую слабость, головокружение после многодневного злоупотребления алкоголем.

Из анамнеза заболевания известно, что больной в 1985 г. перенес острый вирусный гепатит В, в дальнейшем к врачу не обращался и не лечился. В 90-х гг. злоупотреблял алкоголем, отмечает запои по 10—12 сут. с появлением желтухи. В 1995 г. лечился в терапевтическом отделении с острым алкогольным гепатитом на фоне хронического алкогольного гепатита. По данным проведенного обследования, имелся синдром цитолиза, холестаза, определялся анти-HbcorAg. По данным УЗИ определялись диффузные изменения печени, спле-номегалия. На ФГС ВРВП не выявлено. Несмотря на рекомендации отказа от алкоголя, продолжал его употреблять в опасных дозах.

При поступлении в хирургический стационар состояние тяжелое, обусловленное геморрагическим шоком (ЧСС 96 в мин., АД 90/60 мм рт. ст.), печеночной недостаточностью, энцефалопатией. Визуально отмечались желтушность кожи и склер, расширение подкожных вен на коже живота, пальпаторно — гепатоспленомегалия. При обследовании выявлена посттеморрагическая анемия средней степени тяжести СНЬ — 84 г/л), тромбоцитопения 79x10°, гипербилирубинемия до 4 норм, синдром цитолиза, холестаза. По данным УЗИ — гепатоспленомегалия, небольшое количество жидкости в брюшной полости (ЦП класс В по Child-Pugh).

Больному установлен зонд Блекмора, начата стандартная гемостатическая терапия, комплексная терапия печеночной недостаточности. Однако тампонада зондом была малоэффективна, кровотечение рецидивировало, и через 5 ч после поступления больной был оперирован. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшинной полости умеренное количество асцитической жидкости. Печень несколько увеличена в размерах, плотная, бугристая (разнокалиберные узлы-регенераты) темно-вишневого цвета с песочным оттенком. Селезенка увеличена (до 20 см по максимальному размеру), выражено варикозное расширение вен малого и большого сальников, желудочно-селезеночной связки. Через стенку тонкой кишки на всем протяжении просвечивает кровь. В субкардиальном отделе желудка на передней стенке произведена косопоперечная гастротомия. В желудке кровь в виде свертков. Идентифицированы и прошиты кровоточащие вены, кровотечение остановлено, произведено прошивание вен по периметру розетки кардии. Наложены швы на рану желудка (рис. 1). Выполнена ин-цизионная биопсия печени. По данным биопсии печени подтверждено наличие активного микронодулярного цирроза печени алкогольной и вирусной этиологии (рис. 2).

В раннем послеоперационном периоде развилась печеночная кома с нарастанием уровня билирубина (до 8 норм), гиперферментемией (до 8 норм), повышением уровня продуктов обмена, снижением показателей синтетической функции печени и гемостаза. По клиническим данным — на фоне нарастания энцефалопатии, отека головного мозга появилась нестабильная гемодинамика, признаки дыхательной недостаточности. Больной переведен на искусственную вентиляцию легких. Наряду с поддержкой водно-электролитного баланса получал глюкокортикостероиды, антибиотики, гепатопро-текторы, антисекреторные препараты, гемостатическую терапию, терапию печеночной энцефалопатии. Через 4 сут. больной выведен из комы, на 20-е сут. после операции выписан с клиникой субкомпенсированного, минимально активного цирроза печени на амбулаторное лечение. По лабораторным данным оставалась анемия легкой степени на фоне гиперспленизма (НЬ ^104 г/л), гипербилирубинемия и синдром цитолиза до 1,5 норм. В течение полугода больной следовал врачебным рекомендациям (прием p-адреноблокаторов, гепатопротек-торов, мочегонных, отказ от алкоголя) декомпенсации заболевания не наблюдалось.

В декабре 1998г. (через 7 мес.) развился рецидив кровотечения из ВРВП, которое было остановлено консервативно. Рекомендована операция спленоренального шунтирования, которая была проведена в марте 1999 г. — дистальный спленоренальный анастомоз. Иссечен старый послеоперационный рубец, выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшинной полости отмечался умеренно выраженный спаечный процесс, печень цирротически изменена. Селезенка увеличена до 20 см по максимальному размеру, умеренный периспленит.

Мобилизован нижний край тела и хвоста поджелудочной железы, на протяжении 8 см выделена селезеночная вена. Ее диаметр до 11 мм. У места соединения с нижнебрыжеечной веной она пересечена, проксимальный отрезок лигирован. Выделена левая почечная вена, в ее верхнебоковой стенке вырезано окно 11 х0,5 мм и дистальный отрезок селезеночной вены анастомозиро-ван с почечной веной «конец в бок». Камера анастомоза до 11 мм, хорошо функционирует (рис.З). Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не было. По данным УЗИ с допплеровским картированием, проведенных после операции неоднократно, селезенка уменьшилась в размерах, функция анастомоза хорошая (спленоренальный кровоток осуществляет декомпрессию гастроэзофагеальной зоны при сохранении портального кровотока в печени). Рецидивов кровотечений за последующие 9 лет наблюдения не было.

После выписки из стационара на фоне комплексной терапии гепатопротекторами, мочегонными, р-адреноб-локаторами, состояние больного стабилизировалось. Оставались стигмы снижения синтетической функции печени, печеночной энцефалопатии.

Для стимуляции регенераторных процессов в печени в 2000, 2001, 2002 гг. проведены трансплантации фетальных тканей (ТФТ). ТФТ выполняли по разработанной методике[16], одобренной Ученым советом Челябинской Государственной Медицинской Академии и ВАК Российской Федерации[12, 17], после подписания больным информированного согласия. Каких-либо местных и общих осложнений после процедур не наблюдали. Больной продолжал прием средств патогенетичес-корректоры латентной печеночной энцефалопатии). При контрольном обследовании через 6 и 12 мес. отмечена положительная динамика по клиническим и лабораторным данным. Значительно уменьшился астенический, диспептический синдром, отсутствовали отечно-асцитический синдром, желтуха, клиника печеночной энцефалопатии. По биохимическим данным отмечалась гипер-билирубинемия до 1,3 норм. УЗИ с допплерографией подтвердило адекватную функцию наложенного анастомоза без признаков портальной гипертензии. На фоне проведения дальнейших ТФТ получена стойкая компенсация по всем описанным показателям, признаков декомпенсации цирроза печени, портальной гипертензии не выявлено, рецидивов кровотечений из ВРВП не отмечено. Больной социально адаптирован, имеет собственный бизнес, женат, в 2003 г. родилась дочь. По данным обследования 2009 г., остается умеренно выраженный астенический синдром, гипербилирубинемия до 1,4 норм. Других клинических, лабораторных, инструментальных данных, указывающих на наличие нарушения синтетической функции печени, печеночной недостаточности, портальной гипертензии нет.

Представленный клинический случай со сроком наблюдения около 10 лет иллюстрирует эффективность комплексного (терапевтического и хирургического) лечения портальной гипертензии в сочетании с применением стволовых (ТФТ) клеток для стимуляции репаративной регенерации печени.

Подняться вверх сайта