Поиск Кабинет

Аллогенная трансплантация клеток пуповинной крови у больных с неходжкинскими лимфомами

Гены & Клетки: Том VI, №1, 2011 год, стр.: 31-35

 

Авторы

Новицкий А.В., Фоминых М.С.

ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ

Высокодозная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) является наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако, только треть из них имеет родственных доноров. Одним из альтернативных источников аллогенных ГСК в настоящее время стали клетки пуповинной крови. Использование клеток пуповинной крови применимо для лечения взрослых больных с резистентными формами высокоагрессивных лимфом, которым уже была выполнена аутогенная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток, в случае отсутствия потенциального подходящего по HLA донора.

Введение

Высокодозная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения у взрослых онкогематологических больных с высоким риском, однако только треть из них имеет доступных родственных доноров. Клетки пуповинной крови стали альтернативным источником аллогенных ГСК после успешно проведенной трансплантации клеток пуповинной крови (ТКПК) у ребенка с анемией Фанкони [1]. С тех пор во всем мире проведено более 20 000 ТКПК. В связи с тем, что появляются новые подтверждения преимущества неродственной ТКПК по сравнению с клетками костного мозга (КМ), с каждым годом увеличивается общее количество банкированных замороженных образцов, чье количество в настоящее время составляет около 600 тыс. [2]. Многие исследователи также отмечают, что пролиферативная способность ГСК пуповинной крови превосходит пролиферативную способность клеток КМ или ПК взрослых [3]. Так, 100 мл пуповинной крови содержат 1/10 числа ядросодержащих клеток (ЯСК) и клеток-предшественников (СD34+), имеющихся в 1000 мл КМ, но в связи с интенсивной пролиферацией после трансфузии, стволовые клетки такого образца ПК могут воссоздать всю кроветворную систему [4].

Иммунофенотип клеток пуповинной крови отличается от такового у взрослых выраженными супрессорными характеристиками и признаками незрелости лимфоцитов. К признакам фенотипической незрелости лимфоцитов ПК относятся достоверно меньшее количество Т-лимфоцитов с маркером CD3+(59,6±2,3% против 69,0±1,2% у взрослых, р<0,001), увеличение содержания В-лимфоцитов (СD19) (13,9±0,9% против 11,7±0,6% у взрослых, р<0,05) [5]. К супрессорным характеристикам относятся снижение количества Т-лимфоцитов с фенотипом СD3+DR+(0,8±0,1% против 7,2±1,8% у взрослых, р<0,001) и преобладание непримированных Т-лимфоцитов, индукторов супрессоров, продуцирующих преимущественно ИЛ-2 (54,8±1,6% у взрослых и 84,3±1,7% – в пуповинной крови, р<0,001), что говорит о низкой иммуногенной активности клеток ПК [6]. Помимо этого, клетки крови у новорожденных имеют менее выраженную экспрессию антигенов HLA-системы, чем у взрослых. Это ведет к снижению продукции Т-лимфоцитами цитокинов, ответственных за активацию Th1-лимфоцитов, что уменьшает риск возникновения острой «реакции трансплантант-против-хозяина» (РТПХ) и позволяет успешно выполнять трансплантацию ГСК при частичном несовпадении по HLA-системе [7, 8]. Основными преимуществами ГСК пуповинной крови являются: простота получения при абсолютной безопасности для матери и ребенка, доступность криоконсервированных образцов при необходимости быстрого получения трансплантата для проведения алло-ТГСК и низкая контаминация цитомегаловирусами и вирусом Эпштейна – Барр [7, 8].

Недостатком ПК является ограниченность объема одного образца, а следовательно и количества ГСК, которые можно выделить из него. Как правило, этого количества будет недостаточно для проведения ТГСК у взрослых (среднее количество клеток – 0,5– 1,0×107, среднее количество CD34+ – 2,0×106). По данным научной литературы, необходимое количество для трансплантации ядросодержащих клеток в эксфузате ПК должно составлять 3,7×107 на кг массы тела рецепиента, а достаточным количеством CD34+ считается от 3,3×105/кг [9]. В настоящее время необходимое количество ГСК для успешного восстановления гемопоэза достигается путем трансплантации двух частично-родственных образцов ПК [10]. А также представляется теоретически возможным экспансия прогениторных клеток ПК и ГСК ex vivo [11 – 17]. Еще одним способом трансплантации клеток ПК является трансфузия непосредственно в костный мозг, что позволяет значительно уменьшить потери клеток, происходящие при внутривенном введении, и связанные с диссеминацией по всему организму их значительной части [18]. Другой перспективной методикой, позволяющей добиться быстрого восстановления числа нейтрофилов и лучшего энграфтмента является совместная пересадка частично HLA совпадающих стволовых клеток ПК после их Т-клеточной деплеции. В последнее время стали появляться сообщения о методиках, предусматривающих совместную с мультипотентными мезенхимальными стволовыми клетками (ММСК) костного мозга трансфузию, что обеспечивает улучшение энграфтмента трансплантата.

Применение ТКПК при неходжкинских лимфомах

Общепризнано, что ортодоксальным направлением клинического применения клеток ПК является онкогематология. Исследования ТКПК при негематологических заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия нижних конечностей, нейродегенеративные заболевания, сахарный диабет и др.) на данный момент находятся на уровне доклинических и 1 фазы клинических исследований. В настоящее время ТКПК проводится для лечения острых лейкозов, хронического миелолейкоза, миелодиспластических синдромов, лимфом (ходжкинских и неходжкинских), множественной миеломы, хронического лимфолейкоза, первичного миелофиброза. Все виды трансплантации ГСК (ТГСК) – аутогенная, аллогенная и сингенная, потенциально могут быть использованы в лечении больных с индолентными и агрессивными злокачественными лимфомами (неходжкинскими лимфомами – НХЛ). Из возможных вариантов трансплантаций до последнего времени аутоТГСК являлась основным методом лечения при НХЛ. Алло-ТГСК при НХЛ использовалась значительно реже из-за отсутствия явных преимуществ по сравнению с ауто-ТГСК при оценке отдаленных результатов и большей вероятностью развития тяжелых осложнений (в том числе летальных). Внедрение режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы вводимых цитостатиков и экспериментальное подтверждение наличия иммунологического эффекта «трансплантат против лимфомы» способствовало более широкому применению алло-ТГСК при НХЛ. Доля алло-ТГСК при НХЛ различной степени злокачественности значительно увеличивается [19–22], что связано, прежде всего, с возможностью расширения возрастного диапазона ее применения [23, 24]. Адекватная оценка результатов ТГСК при НХЛ достаточно затруднена из-за меняющихся принципов классификации, различных режимов кондиционирования и терапии после трансплантации. Использование ТГСК при НХЛ является обоснованным в случае величины IPI (international prognostic index) [25] более 1, большого объема опухолевой массы, при ранних рецидивах больным с первично-резистентными формами [26–28]. Для лимфомы Ходжкина трансплантация представляется оправданной при наличии прогностически неблагоприятных значений IPI, отсутствии ремиссии при проведении химиотерапии первой линии, развитии раннего рецидива или первичной резистентности. Одним из важных критериев ожидаемой эффективности трансплантации, как при НХЛ, так и при лимфоме Ходжкина – это сохранение химиочувствительности опухоли, определенной до проведения трансплантации. Для лимфомы Ходжкина аутогеннная трансплантация периферических стволовых кроветворных клеток до настоящего момента остается «золотым стандартом». Что нельзя сказать о применении трансплантации при НХЛ. В данный момент по всему миру проводится большое количество клинических исследований алло- и ауто-ТГСК, с различными режимами кондиционирования.

Первые сообщения о неродственной ТКПК с применением немиелоаблативных режимов кондиционирования при неходжкинских лимфомах появились в 2005 г. [29]. В исследование были включены 20 пациентов (медиана возраста составила 46,5 лет) подвергшихся немиелоаблативному режиму кондиционирования, включающим в себя флударабин 125 мг/м2, мелфалан 80 мг/м2 и тотальное облучение тела в дозе 4 Гр с последующей неродственной ТКПК. 17 из 20 пациентов имели высокоагрессивные формы НХЛ (диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома). 95% пациентов имело III/IV стадию заболевания и IPI выше 2, у 75% констатирована резистентность к проводимой ХТ, 30% из них уже была проведена ауто-ТПСКК. Среднее число введенных клеток составило 2,75×107/кг (2,3– 3,4×107/кг). Медиана времени после наблюдения составила 334,5 дней. Выживаемость без прогрессии (ВБП) и общая выживаемость (ОВ) составила 50% в течение года, что превосходит все применяемые до этого методы лечения (при использовании режимов высокодозной химиотерапии медиана ВБП в течении 1 года и 5-летняя ОВ колеблется в пределах 12–39% и 33 – 53%, соответственно (режимы BEAC, DHAP, SWOG, DexaBEAM [30–32], при применении ауто-ТГСК 3-летняя ОВ – 36% [33] (рис. 1). Представленные данные позволяют применять ТКПК с немиелоаблативным режимом кондиционирования у больных НХЛ с высоким риском, резистентностью к проводимой химиотерапии и в случае отсутствия родственного донора ГСК.

Второе значимое исследование в области применения ТКПК при НХЛ было проведено группой ученых США в рамках ASBMT (American Society for Blood and Marrow Transplantation). В это исследование было включено 65 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом: фолликулярная лимфома – ФЛ (n=11), хронический лимфолейкоз – ХЛЛ (n=9), мантийноклеточная лимфома – МКЛ (n=8), диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома – ДВКЛ (n=11), анапластическая Т-клеточная лимфома (n=2), периферическая Т-клеточная лимфома (n=1), лимфома Ходжкина (n=23). Медиана возраста составила 46 лет. Всем больным до этого уже были проведены три курса полихимиотерапии или ауто-ТПСКК. У 100% больных был определен высокий риск раннего прогрессирования заболевания. ТКПК проводилась после одного режима кондиционирования, включающего в себя циклофосфан 50 мг/кг в день -6, флударабин 40 мг/м2 с -6 по -2 день и тотальное облучение тела (ТОТ) в дозе 200 сГр на фоне иммуносупрессии циклоспорином. Среднее количество введенных ЯСК составило 3,3×107/ кг. Среднее количество CD34+ клеток – 4,4×105/ кг. Медиана времени наблюдения 23 мес. Общая 3-летняя ВБП составила 49%. Текущая ВБП при ФЛ/ХЛЛ – 68%, при ДВКЛ/МКЛ – 47%, 3-летняя ОВ – 55%, при ФЛ/ХЛЛ – 69%, при ДВКЛ/МКЛ – 54%. (3-летняя ОВ при ауто-ТГСК у больных с резистентными формами ФЛ/ХЛЛ – 56%, ДВКЛ – 36%, МКЛ – 69% [33]). Основываясь на этих данных можно заключить, что ТКПК с предварительным немиелоаблативным режимом кондиционирования является эффективным методом лечения больных НХЛ, с продвинутыми стадиями и не имеющих доноров сиблингов [34].

Группа ученых EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) в 2009 г. представила результаты неродственной ТКПК у взрослых больных с лимфопролиферативными заболеваниями. В исследование было включено 104 пациента (медиана возраста 41,5 лет), которые подверглись неродственной ТКПК. Больные страдали следующими заболеваниями: НХЛ – 61, лимфомой Ходжкина – 29, ХЛЛ – 14. 87% больных имели поздние стадии заболевания и у 60% из них ауто-ТГСК оказалась неэффективной. 64% больным перед трансплантацией проводили немиелоаблативный режим кондиционирования, а 46% подвергли ТОТ. Медиана наблюдения составила 18 мес. ВБП составила 40% в течении одного года, при сохранении химиочувствительности опухоли (49% против 34%), при комбинации кондиционирования с ТОТ (60% против 23%), при более высоком содержании в эксфузате ЯСК (49% против 21%). Базируясь на этих данных можно сделать вывод о том, что ТКПК у больных с поздними (продвинутыми) стадиями НХЛ является эффективным методом лечения. Большое значение при проведении ТКПК имеют сохранение химиочувствительности опухоли, включение в режимы кондиционирования ТОТ и количество ЯСК в образце трансплантата. [35].

К сожалению, в настоящее время не проводится клинических испытаний ТКПК именно при НХЛ. Подавляющее большинство испытаний включает в себя большое количество различных по морфологии, происхождению и клиническим проявлениям различных онкогематологических нозологий, что затрудняет трактовку получаемых данных и формулировку выводов. Для оценки преимущества клеток ПК перед другими традиционными методами лечения необходима инициация отдельных клинических испытаний с включением пациентов, страдающих только неходжкинскими лимфомами.

Перспективы дальнейших исследований

На данный момент ТКПК при онкогематологических заболеваниях применяется в основном при острых лейкозах у детей. Использование данного метода трансплантации у взрослых пока не получило широкого распространения, но количество сообщений о них в научной литературе с каждым годом неуклонно увеличивается [36–42]. До настоящего времени, основными причинами ограничения применения ТКПК остаются: высокая частота развития острой (20–50%) и хронической РТПХ (5–30%), а лечение самой реакции приводит к присоединению последующей инфекции, что значительно увеличивает количество летальных исходов после ТКПК. Применение СК ПК у взрослых пациентов ограничено небольшим объемом образца крови, а значит и недостаточным количеством клеток для человека массой больше 40 кг [43]. Результатом этого является более медленное приживление трансплантата, кратко- и долговременные риски инфекционных осложнений. Первые попытки осуществить увеличение количества клеток, прежде всего ГСК, привели к неизбежному наращиванию количества более дифференцированных клеток в культуре. Следовательно, экспансия ex vivo не улучшала эффективность приживления, так как увеличивался уровень апоптоза пересаженных клеток и снижался уровень заселения костного мозга [44]. Будущее такого направления, как увеличение количества недифференцированных гемопоэтических предшественников, лежит в области выделения этих клеток на основании их функциональной активности, а не на основании их поверхностного иммунофенотипа, что, кроме того, подразумевает учет влияния цитокинов стромы на формирование и работу ниши ГСК [43].

Наиболее перспективные направления применения ТКПК представлены в таблице. Представленные в таблице пути применения ПК в настоящий момент находятся на различных этапах доклинических и клинических исследований и говорить о преимуществе того или другого метода применения пока рано. Однако количество сообщений в зарубежной литературе о трансплантации клеток ПК в клинической практике при различных заболеваниях в настоящий момент достигает порядка 800 (рис. 3). В сравнении с прошлым десятилетием эта цифра увеличилась в десятки раз, что указывает на очевидность эффективности применения ТКПК и перспективу применения этого метода лечения при различных ранее не курабельных заболеваниях.

Заключение

Сегодня в мире проводится более 140 клинических испытаний по применению ПК при гематологических заболеваниях, в которых сравниваются различные режимы кондиционирования (миело- и немиелоаблативные), дозы вводимых клеток и протоколы введения, а также проводится сравнение со стандартными схемами полихимио- и иммунохимиотерапии (по данным http://clinicaltrial.gov). Сделать однозначные выводы об эффективности использования клеток ПК по сравнению с традиционными методами трансплантации пока не представляется возможным. Однако уже сейчас понятно, что ПК является разумной альтернативной другим источникам ГСК. Количество клеток в образце также становится все менее критичным фактором с введением «более мягких» режимов химиотерапии, что значительно расширяет возможности применения этого метода лечения у пациентов различных возрастов и на разных стадиях заболевания.

Таким образом, следует заключить, что по предварительным данным ТКПК может быть применена у больных с резистентными формами НХЛ, которым уже была выполнена аутотрансплантация и не имеющих потенциального подходящего по HLA донора.

Подняться вверх сайта